心衰的血流动力学

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1、心力衰竭的血流动力学简述观察指标血流动力学改变药物应用血流动力学是研究血液在心脏和血管中流动状态的改变，它涉及心脏的功能、心血管各部分的压力、流速、血流的形态和阻力。心力衰竭时可有明显的血流动力学改变。观察指标心腔和血管内的压力心输出量和血管阻力有创动脉血压监测是经周围动脉插管直接测量动脉压力的一种方法，适用于危重和手术患者。可测量动脉血管内整个心动周期的压力变化，连续测量收缩压、舒张压及平均脉压，患者在应用血管活性药时，可及早发现动脉血压的突然变化，并可以反复采集动脉血气标本，减少患者的痛苦。

2、有创动脉血压监测除提供血压数值外还显示动脉压力波形，在一定程度上反映心肌的收缩性，并能反映某些病理情况。由于该方法有创伤性，应注意避免血管并发症，严密观察插管肢体远端血供情况，并严格无菌操作。监测中应保持管路通畅，定时用肝素盐水冲管。测压前应校正零点，避免测压有误差。中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指接近右心房的腔静脉内的血压，非常接近于右房压（RAP）。目前CVP监测在临床上应用较广，主要用于评价血容量、前负荷及右心功能。
穿刺部位首选颈内静脉，其次为锁骨下静脉、股静脉和颈外静脉。应

3、用压力换能器和电子测压系统可连续记录CVP数值并描记CVP波形。CVP正常值为5-10mmHg（6-12cmH2O），机械通气时可升高3-5cmH2O。小于5mmHg提示血容量不足，大于15mmHg表示输液过多或心功能不全。某些因素可影响CVP的测量，包括病理因素、神经体液因素和药物因素等。肺动脉导管压力监测肺动脉导管又称Swan-Ganz导管，可提供肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、RAP和右室压（RVP）的波形和数值。对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在以上改变危

4、险因素的情况均有指征进行肺动脉导管压力监测。常用的插管部位有颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、贵要静脉和股静脉，其中经右颈内静脉插管最容易使导管到位。当肺动脉导管气囊充气后，导管顶端与肺血管床、肺静脉、右心房之间形成开放的通道，如二尖瓣两侧无明显压力阶差，LAP与LVEDP一致，因此可以PAWP间接反映LVEDP，进而反映左心室前负荷。但当从肺血管床至左心室的通道间存在病变，以及气道压力升高时，PAWP常高于LVEDP；当左心室顺应性降低、主动脉瓣关闭不全和右束支阻滞时，PAWP常低于LVEDP。

5、因此临床应PAWP反映LVEDP时应考虑以上病理情况，以免错误地估计左心室前负荷。由于呼吸对压力的影响，应在呼气末测量PAP和PAWP。应尽量缩短漂浮导管的留置时间，通常不超过48小时，以防止发生栓塞和感染。心腔和血管内的压力曲线（1）静脉类型压力曲线：包括静脉(vein)、中心静脉（CVP）、左心房（LA）、右心房（RA）和肺毛细血管楔压（PCWP）。（2）动脉类型压力曲线：包括主动脉（Aorta）、外周动脉（peripheralartery）和肺动脉（PA）。（3）心室型压力曲线：左心室（L

6、V）和右心室（RV）。http://file.gzyld.org.cn/filej/med/flash/xzxldl.swf静脉型压力曲线左右心房的压力曲线是最典型的。a波是由左心房或右心房收缩产生，出现在心电图p波之后。a波之后由于心室收缩牵拉左右心房使压力下降产生x波谷。在a波和x波谷之间有一个很小的c波，是由于三尖瓣或二尖瓣瓣叶关闭向右房或左房轻度突出所致。x波谷之后心房充盈，心房内压力升高产生v波。紧接着v波之后为y波，y波是由三尖瓣或二尖瓣开放，右心房或左心房内的血液进入右心室或左心室

7、，右心房或左心房内压力降低所形成。离心脏较远的静脉型压力曲线，上述波形可不明显。静脉型压力曲线在病理情况下，压力曲线可出现异常变化，如二尖瓣或三尖瓣狭窄时a波明显升高，二尖瓣或三尖瓣关闭不全时v波可异常增高，心包缩窄时由于心房排血受阻，左房和右房压力曲线可整个升高，心力衰竭时PCWP可明显升高。动脉型压力曲线左或右心室射血时主动脉或肺动脉中的压力迅速升高，表现为较为陡峭的上升支；左或右心室舒张时二尖瓣或三尖瓣关闭，主动脉或肺动脉内的压力下降，但是由于主动脉和肺动脉有一定的弹性，所以压力的下降较为

8、缓慢。主动脉瓣或肺动脉瓣关闭分别可在压力曲线上产生一个重搏波切迹。动脉型压力曲线高血压时主动脉压力曲线可增高，主动脉瓣关闭不全或主动脉硬化时主动脉压力曲线的脉压差可增大，心力衰竭可引起肺动脉压增高。心室型压力曲线在心室等容收缩期，心室的压力迅速上升；尔后是心室射血期，心室压力继续上升但不如等容收缩期陡峭、紧接着是心室等容舒张期，此时心室压力迅速下降至零或甚至负值，其下降陡峭程度与等容收缩期相仿；其后是心室的舒张充盈期，随着充盈血量的增加，心室内的压力逐渐升高，至舒张末期达到最高；在舒张末期，有一