ace抑制剂在心力衰竭中的应用

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1、ACE抑制剂在心力衰竭中的应用首都医科大学附属北京安贞医院吴学思2002.05哈尔滨预防CHF机制慢性心衰时,系列代偿性机制激活维持心输出量增加交感活性,提高心肌收缩力增高收缩与舒张时心脏壁张力若受损心肌有限,代偿机制足以缩小扩大的心腔与左室肥大KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64预防CHF机制(续)细胞水平肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用心室弹性降低与左室功能不全ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用ACEI改善心肌细胞的收缩功能ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积ACEI抑制心肌细胞的肥大反应KhalilME.J

2、ACC2001;37(7):1757-64慢性心衰患者全身血管收缩后因后负荷增加而出现的恶性循环左室功能下降心输出量血压血管阻力上升导致后负荷周围血管收缩代偿机制RAS交感兴奋内皮素REF：HornigB,etal.EurHeartJ1998;19SupplG:G48-53预防缺血事件发生的机制ACEI能抑制RAS肾素水平升高是心肌梗死的独立预测因子血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移ACEI能预防内皮细胞功能不全释放舒张血管的NO以及缓激肽拮抗血管紧张素II的作用ACEI能延缓动脉粥样硬化进程抑制平滑肌增生,血栓形成,以及LDL的氧化降低PAI-1,改善内原性纤溶

3、功能KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64ACEI抑制血管收缩,促进血管舒张缓激肽内皮活性物质释放NO前列环素EDHF血管紧张素IIACEIREF：HornigB,etal.EurHeartJ1998;19SupplG:G48-53ACEI临床益处的机制(总结)抑制RAS预防内皮细胞功能不全延缓动脉粥样硬化改善血流动力学减缓左室重构降低内皮素水平减少心梗后猝死的发生阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤缩小心梗面积各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量药物初始剂量目标剂量卡托普利6.25mgTID25-50mgTID依那普利2.5mgQD10mgBID福辛普利

4、10mgQD20-40mgQD赖诺普利2.5mgQD5-20mgQD雷米普利1.25-2.5mgQD2.5-5mgBID西拉普利0.5mgQD2.5mgQD培哚普利2mgQD4mgQD苯那普利2.5mgQD5-10mgBID慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002各种ACEI治疗高血压的推荐剂量药物初始剂量最大剂量卡托普利25mgTID450mgTID依那普利5mgBID40mgBID福辛普利10mgOD80mgOD赖诺普利10mgOD40mgOD奎那普利10mgBID80mgBID雷米普利2.5mgBID20mgBID群多普利1mgOD8mgODKhalilME.JACC2001

5、;37(7):1757-64结论并无令人信服的证据表明在治疗心力衰竭时，AII受体拮抗剂的效果等于或优于ACEI未用过ACEI的患者，不应先用AII拮抗剂能耐受ACEI的患者，不应改用AII拮抗剂服用ACEI出现咳嗽的心力衰竭患者，可先考虑换用较少引起咳嗽的ACEI,若不能耐受可用AII拮抗剂代替老年患者或肾功能不全患者优先考虑使用双通道排泄的ACEI左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能（超声心动图，LVEF40%）有症状无症状襻利尿剂+ACE抑制剂ACE抑制剂病情稳定：考虑阻滞剂持续存在心衰症状调整襻利尿剂剂量地高辛小剂量螺内酯（25mgqd）襻利尿剂+噻嗪类利尿剂硝

6、酸盐+肼屈嗪心房颤动地高辛阻滞剂（若尚未用）华法令电复律胺碘酮心绞痛阻滞剂（若尚未用）硝酸盐长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62适应证所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周ACEⅠ的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用不良反应与AngⅡ抑制有关低血压肾功能恶化钾潴留激肽积聚有关咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）禁忌证对ACEⅠ曾有致命性不良反应妊娠妇女须慎用双侧肾动脉狭窄

7、肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L)高血钾症（>5.5mmol/L)低血压应用方法（一）起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人目标剂量和最大耐受剂量ATLAS中大剂量组（32.5～35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5～5.0mg/d)应用方法（二）维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种ACEⅠ均可应用常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,