无肠道准备的结肠手术的应对措施.doc

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1、无肠道准备的结肠手术的应对措施【摘要】结肠因解剖及生理上的特点在施术时常需要3d～5d肠道准备，以防发生吻合口瘘。但在没有胃肠道准备时间的急诊手术中如何避免吻合口瘘的发生是临床工作中常需要应对的问题。以往的作法是分两期完成手术，但患者遭受的痛苦多，经济负担重。近年来为达一期手术的目地纷纷采用术中肠道灌洗的方法，取得较为理想的效果。我院自1987年以来开展该类手术107例，根据病情不同分别采用术中肠道灌洗，ZT蛋白胶加固、置管引流、分期手术的办法，也都取得良好的术后效果。未出现严重并发症，也未发生吻合口瘘。【关键词】无肠道准备；结肠手术；吻合口瘘　　结肠手术时因其解剖、生理及病理上的特点，需手

2、术前常规进行3d～5d肠道准备方可进行，否则有较高的吻合口瘘的发生概率。但在急诊状态下无肠道准备时间，为避免吻合口瘘的发生，需针对病灶、病变部位、患者情况、手术中所见选择手术应对措施。我科自1987年以来共施该类手术107例，经选用术中结肠道灌洗、浆膜层ZT胶加固、置管外引流，造瘘等方法处理。术后效果良好，未发生吻合口瘘及其他严重并发症。　　1临床资料　　1.1一般资料107例中男89例，女18例，年龄18岁～76岁，平均年龄43.6岁。107例中结肠肿瘤已形成梗阻者56例，施其他手术时发现者3例；结肠破裂性损伤48例。损伤时间2h～7d，伤口长度均在5cm以内。患病部位中，升结肠9例，横结

3、肠15例，降结肠78例，乙状结肠（包括直、乙交界处）5例。　　1.2手术资料升结肠肿瘤引起梗阻者采用右半结肠切除同时经回肠减压后回结肠吻合。横结肠、降结肠梗阻者采用横结肠部分切除或左半结肠切除及姑息性切除，经盲肠部位结肠带切口置管以生理盐水和2％甲硝唑液冲洗后行结肠端端吻合，吻合完成后于吻合口浆膜层涂以ZT胶加固。对直乙交界处梗阻者急诊施Mile’s手术，左下腹造人工肛门，拖出乙状结肠于腹壁外至少10cm以上，置管或接袋，待二期切除多余肠管修整人工肛门口。在乙状结肠以上部位结肠因外伤破裂者，在施术时均采用认真清洁腹腔，修整结肠裂口，而后缝合结肠裂口，于裂口上方置入蘑菇头导管（内径较大），烟包

4、缝合固定导管，就近由腹壁切口引出，向腹壁方向拉紧导管，使结肠壁与腹壁接触，而后用细丝线将腹膜与结肠浆肌层缝合固定2针。术后7d～10d拔管，通过换药堵塞漏口。该手术组患者均在拔管后10天内通过换药而漏口闭合。直、乙状结肠交界处损伤患者则采用乙状结肠造瘘，关闭下段肠管待3个月后2次手术恢复肠道连续性的办法。以上各组患者经上述方法手术治疗后均顺利康复，未出现腹内瘘及各种并发症。　　2讨论2　　由于结肠在解剖上存在着壁薄，血供上不如小肠，且左半结肠不如右半结肠［1］；结肠内容稠厚、细菌含量高［1］；结肠蠕动较小肠慢等特点，未做肠道准备之小肠内容被推向已充满粪便的结肠，造成结肠内压力增高，以上都是未

5、经肠道准备下行结肠一期手术易造成吻合口瘘的因素，所以在实施急诊结肠手术中必须针对病情选择应对措施以减少肠瘘的发生概率。结肠梗阻时除上述因素又增加了结肠壁扩张水肿因素［2］。我们在施结肠梗阻急诊手术时选择术中灌洗梗阻上段肠管是为了减除肠壁扩张及水肿。下段肠管因梗阻而塌陷所以施端端吻合时存在口径上的差异，吻合完成后在吻合口之浆膜面涂ZT胶加固也是增加了一层安全保障［3］，临床结果证实该措施有效。针对结肠裂伤术中的应对措施是术中认真清理腹腔污染，修整结肠创缘，以达到一期吻合之目地，创口上方置入蘑菇头引流管用以减轻术后结肠之压力，有利于创口愈合［4］。将结肠的浆膜与腹膜拉紧并固定是让结肠与腹膜很快愈

6、合，这样拔管后就形成人工外瘘，通过换药堵塞而治愈，该法安全的原因是腹膜与浆膜层愈合时间在24h～48h，这样即使结肠损伤口未愈也不至于形成内瘘。直、乙状结肠交界处的损伤，因其位置低、菌群多、数量大、肠内容干固、粪便扩张力量强等原因，一期修复危险性较高，又因为该处结肠固定于后腹腔置管不能拉近于腹壁，所以一期修补内瘘的发生率较高，尤其损伤时限超过24h。我院所遇2例损伤时间均在3d以上，只适合上段结肠造瘘，待二期手术。综上所述，我科在1987年以来所开展的107例无肠道准备之结肠道手术中根据不同的病情采用了不同的应对措施，取得了良好的术后效果，全部手术患者未发生腹内瘘及其他严重并发症。【参考文献

7、】　　［1］奂永强，杨进华，张甲佑.术中肠腔内置管在急症左半结肠一期手术中的应用［J］.中国实用外科杂志，1997，17(12):761.　　［2］郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择［J］.2000，8:7375.　　［3］张鑫奎，王涛，邓群，等.纤维蛋白黏合剂预防肠吻合口瘘的实验研究［J］.中国胃肠外科杂志，2000，3(4):240.　　［4］夏惠锦.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术［J］.实用外科,19