腹腔镜在脾脏外科的应用进展.doc

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1、腹腔镜在脾脏外科的应用进展作者：董擂，董旋，李克军，程雷【摘要】１９９１年Delaitre等［１］完成了首例腹腔镜脾切除术（laparoscopicsplenectomy，ＬＳ）。但是，不像腹腔镜用于其他领域那样，ＬＳ没有得到迅速发展。随着腹腔镜技术的提高及腹腔镜设备的不断改进，目前已有很多关于ＬＳ的报道，且数量在不断增加。现将关于ＬＳ的手术指征，技术的改进，术中并发症及术后短期治疗效果等内容作一综述，以介绍目前国内外ＬＳ的应用现状及研究进展。【关键词】腹腔镜；脾切除术；综述文献１手术适应证与禁忌证１１适应证腹腔镜脾切除术（ＬＳ）可用于治疗大多数脾脏疾病

2、，手术适应证大致与开腹脾切除术（opensplenectomy,OS）相同。包括（１）需行脾切除治疗的血液病患者；（２）脾脏良性占位病变，如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉牙肿性脾炎等；（３）继发性脾功能亢进；（４）外伤性脾破裂，无法保脾且出血速度较慢者，在患者条件允许的情况下可急诊行ＬＳ。１２禁忌证绝对禁忌证与OS相同，相对禁忌证包括（１）膈疝和肥胖患者；（２）急性腹膜炎、有左上腹手术史；（３）脾脓肿等脾感染性疾病；（４）中、后期妊娠；（５）脾脏恶性肿瘤；（６）脾动脉瘤；（７）淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大；（８）门脉高压症。原发性血小板减少性紫癜患者脾脏不大，是开

3、展ＬＳ最理想的疾病。一般来说，ＬＳ要求脾脏长径≤１５cm，如果脾脏过大，会增加手术操作难度。以往人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管，如今一些大医院因超声刀、EndoGIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾切除加门―奇静脉断流术的报道［２］，完全腹腔镜脾切除加门―奇静脉断流术也有少数报道［３］。２手术要点２１手术体位的选择5首例ＬＳ报道患者体位为仰卧位，与开腹手术相同［１］。目前根据个人经验、技巧不同分为仰卧截石位和右侧卧位。取仰卧截石位的患者左季肋部侧垫高，向右倾斜３０o，术者立于患者两腿之间，这种体位有利于腹腔镜设备有

4、更大的活动空间，术中可根据需要调整手术台角度，使患者体位呈水平位或右侧仰斜卧位。取右侧卧位的患者，手术台屈曲并腰部垫高以加大肋下缘与髂嵴的距离。右侧卧位时由于重力作用使脾脏滑向前方，减少了用器械牵拉脾脏造成的损伤，且因脾脏悬吊于膈肌上，能很容易地进入脾脏后方进行操作，使腹膜返折处的分离也变得简单。有文献报道建议多采用这种手术体位［４］，但是这种体位使脾脏移向小网膜囊，使脾门及胃短血管不易暴露，而且不能彻底探查副脾。此外，对肥胖矮小的患者，采用这种体位时，患者肋缘髂嵴之间距离会相对过短，不利于术者操作，取仰卧位则能很容易地暴露脾门，因为打开大网膜后，脾动静

5、脉处于水平位。因此，仰卧位是结扎脾动、静脉，彻底探查小网膜囊周围副脾的最佳体位。上述两种体位各有优缺点，最终采用何种体位，还要根据患者自身条件及术者经验确定。２２穿刺孔位置的选择位置选择同患者体位的摆放一样重要。如果位置选择适当，则可减少Trocar的数量。目前普遍使用４～５个５～１２mmTrocar，分别安置在左侧肋缘下、剑突下、脐下、中腹部，或右上腹部。通常使用３０o镜，可观察到腹腔深处及脏器后方的情况，增大了视野范围，也有利于寻找副脾。２３暴露脾脏暴露脾脏目前有两种方式［５］：（１）脾周韧带的分离过程与开腹手术暴露脾脏相似，依次分离脾结肠韧带、脾肾

6、韧带、脾膈韧带，再分离脾胃韧带，小心处置胃短血管，使用超声刀分离具有快速、安全的效果，脾周韧带游离完后，仅留脾蒂与脾相连，有些术者用钛夹夹闭脾蒂各分支血管，而有些术者认为用直线切割闭合器处理脾蒂血管更安全快速［６］；（２）先不离断脾膈韧带，作悬吊牵拉之用。先将脾结肠韧带、脾肾韧带和脾胃韧带离断，再断脾蒂，处理脾蒂血管同前述，最后断脾膈韧带，以便于脾脏的暴露和游离［７］。这两种暴露方式都行之有效，选择哪种方式取决于术者的习惯和经验。２４取出脾脏多数病例切除的脾脏都被放置在取物袋中，将脐下切口扩大适中后，从中取出取物袋边缘，将脾切碎后取出。也可扩大中腹部小切

7、口或借助手助切口完整取出脾脏。良性病变如原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症，将脾切碎取出时，要注意保护好取物袋，避免碎脾落入腹腔内，造成脾组织植入现象。此外，如果组织学检查需要完整的标本或为避免恶性肿瘤在取出过程中可能出现腹腔内种植转移等情况，均应完整取出脾脏［８］。３手助腹腔镜下脾切除术应用手助腹腔镜技术，术者能将手置入套有辅助装置的小切口内，发挥手的灵活性，分离、牵引组织及控制止血，协助完成切脾的全过程，且切除的脾脏可从小切口取出，并有利于发现位置较隐蔽的副脾。通常LS用于切除体积正常或中度肿大的脾脏。巨脾切除因存在易出血、脾组织较脆易碎

8、，术中很难抓持和牵引等问题，故完全在腹腔镜下切除有一定困难，运用此项技术则可解决