icu抗生素使用—医学课件

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1、ICU感染的初始抗生素选择广谱联合vs单一山东省立医院王春亭感染性疾病是ICU的首位死因严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达40%抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率早期经验性治疗最困难的治疗：用/不用，单用/联用，足量/减量，长程/短程个人经验不能代替科学依据根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据分析具体病情，结合当地病原菌流行分布2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南诊断严重脓毒症或脓毒性休克：1h内静脉应用抗生素一旦确定病原菌：选择针对病原菌的靶向治疗CritCa

2、reMed.2008Jan;36(1):296-327.HAP/VAP经验性抗生素治疗早发HAP/VAP经验性治疗早发：入院不超过5天（排除由其它医疗机构转入的患者）无产生MDR高危因素迟发HAP/VAP经验性治疗晚发：入院超过4天有产生MDR的高危因素经验性广谱抗生素联合应用-有利因素药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用减少耐药菌株产生重症感染广谱抗生素联合应用-不利因素增加药物毒副作用过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素增加二重感染和死亡率提高费用

3、VAP经验性治疗联合VS单一VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究主要评价指标：全因死亡率次要评价指标：治疗失败率RCT研究中的药物选择CombinationTherapyMonotherapyBrown1984Kljucar1987Cometta1994Sieger1997Manhold1998Alvare-Lerma2001Heyland2005Damas2006carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentam

4、icinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacincefepime/amikacinorcefepime/levofloxacinMoxalactamCeftazidimeImipenemMeropenemCiprofloxacinMeropenemMeropenem.CefepimeVAP治疗全因死亡率比较联合vs单一无显著差别Mortalityinpooledtrialscomparingmonotherapytocombinationtherapy.VAP治疗失败率比较联合vs单一无显著差别Treatmentfailurein

5、pooledtrialscomparingmonotherapywithcombinationtherapy.研究局限性早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析药物联合多局限于β-内酰胺类联合氨基糖甙类没有根据疾病的严重程度进行亚组分析CombinationantibiotictherapyimprovessurvivalinpatientswithCAPandshock多中心，前瞻观察性队列研究西班牙33个ICU中心529例CAP成年患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响AlejandroRetal.CritCareMed2007Vol.35,No.6

6、CAP患者经验性治疗方案联合治疗并未改善CAP无休克患者预后Fig1.CAP无休克患者60d生存曲线联合治疗提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并休克患者60d生存曲线CAP合并休克患者广谱联合vs单一CombinationTherapyMonotherapyRRCombinationTherapyVsMonotherapypβ-lactam/macrolideβ-lactam/fluoroquinoloneβ-lactamβ-lactam1.7395%CI(1.08–2.76)1.7795%CI(1.01–3.15)0.020.05严重脓毒症和脓毒性休克联合优于

7、单药严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究共50项研究纳入联合治疗降低严重感染患者死亡率FavoursmonotherapyFavourscombination联合治疗使重症患者受益FavourscombinationFavoursmonotherapyORPI2﹤15%15-25%﹥25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%结论抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者有益低危患者（死亡率低于15%）联合治疗可能增加病死率结论发生