婴幼儿先天性心脏病手术围术期应激反应与脏器保护.doc

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1、婴幼儿先天性心脏病手术围术期应激反应与脏器保护随着我国心脏外科技术的发展，小儿先天性心脏病手术明显增多。婴幼儿由于年龄小，体重轻，加之常合并有不同程度的营养不良，存在着自身器官发育的不成熟，各种代偿功能低下，受手术应激及体外循环的影响，围术期儿茶酚胺的增高及高血糖和高乳酸血症对心、肺、凝血等均产生较大影响,可导致心、肺组织再灌注损伤,而发生器官功能损害甚至衰竭。因此,本文从麻醉深度、麻醉性镇痛药、体外循环、液体管理、围术期用氧浓度等与应激反应及器官保护的关系作一综述。一先天性心脏病患儿的术前状况新生儿中枢神经系统在各器官中

2、发育最迟，而且很多严重的先心病患儿术前已经有脑组织的损害。Mahle等对先心病患儿术前头部MRI研究资料显示，25%的先心病患儿已经存在脑皮质及基底节病变。在一些左心发育不全、主动脉弓离断及主肺动脉瘘的患儿，由于脑部的低灌注及脑氧饱和度的降低，术前均有神经系统的损害，因此更易受到围术期应激反应后导致的进一步打击。呼吸系统方面，由于呼吸中枢发育不成熟，加之体外循环（CPB）与应激反应均可影响肺表面物质的活性,特别是新生儿和婴幼儿，CPB后易出现气体交换异常、呼吸阻力改变,包括肺泡-动脉氧分压差(P(A-ａ)O2)增大、肺内分

3、流增加、肺顺应性下降而肺血管阻力升高等。对儿童和新生儿进行肺功能测定,可见功能余气量、吸气容量减少、气道流速减慢。新生儿血液中胎儿血红蛋白对氧的亲和力高于成人血红蛋白，氧不易释出，组织可利用氧不足，易发生高乳酸血症。同时产生凝血酶原和凝血因子II、VII、X的肝酶系统不成熟，易有凝血机制障碍。7此外，新生儿心肌细胞缺乏横管系统，肌浆网发育不成熟，细胞内钙贮存少，而且肌纤维与钙贮释放部位之间有较大间隙，因而心肌收缩性能差，心搏量增加的能力受限，心排血量依赖于心率和回心血量。由于心肌顺应性差，加之两心室室壁厚度相等，两心室之间

4、相互影响大，因而单个心室衰竭可迅速发展为双心室衰竭。先心病术前的应激状态如缺氧、缺血、压力超负荷和容量超负荷，都会影响术中的心肌保护效果。缺氧可发生于各种先心病，如肺动脉闭锁、大动脉转位、法乐氏四联症。缺氧的程度取决于肺血流的多少和动静脉血的混合程度。随着缺氧增加，ATP水平下降，产生酸中毒，导致心收缩力下降和心功能恶化。无氧代谢的增加，减少了糖原的水平，使心肌对缺氧的耐受力更差。慢性缺氧者的心肌葡萄糖水平、游离脂肪酸的产生和氧耗虽同于非紫绀患者，但糖原和甘油三酯水平较低，影响对缺氧的耐受力。异常的冠状动脉连接和体肺侧支的

5、存在降低了循环的舒张压，减少了冠脉血流。左冠状动脉起于肺动脉者，主要依赖右冠状动脉侧支维持左冠脉供血区的供血，会影响心肌供血。新生儿期因肺血管阻力的降低、肺血流的增加，更难以维持冠脉灌注。心脏压力负荷的增加见于先心病中心室血流出梗阻者，如主动脉缩窄、肺动脉缩窄、法乐氏四联症，未成熟心肌因心肌收缩力增加有限，难以克服这种梗阻引起的后负荷的增加，加上肌节和肌纤维的缺乏，只能通过心肌细胞的肥大来代偿，有些先心病患者在胎内已有心肌肥厚。已证实其ATP有更多的消耗和氧利用的不足，增加了心肌对缺血的敏感性。因此，在婴幼儿心脏手术围术期

6、，各系统的特点使其更易受到各种因素导致的应激反应的影响。　二．麻醉深度对患儿应激反应的影响对于小儿麻醉深度的监测一直是多数学者的关注热点，虽然一些学者的研究结果显示，脑电双频指数（BIS）用于小儿麻醉深度的评判时，随着药物浓度的增加，BIS值也相应地降低并呈一定的量效关系，但目前尚无统一标准。对于BIS在婴幼儿心脏手术中的应用，Laussen等的研究发现，在CPB复温阶段，BIS值呈上升趋势，而在低温脑部低灌注状态下，BIS值随之下降。Kussman等研究19例婴幼儿心脏手术中麻醉深度与芬太尼剂量及应激反应的关系，他们将患

7、儿分为3组，分别为大剂量芬太尼分次给予，大剂量芬太尼持续输注和芬太尼-咪达唑仑输注组，于麻醉诱导后、开胸15min后、CPB降温后15min及缝皮时，记录脑电双频指数(BIS)、血压、心率、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、可的松、ACTH、血糖及血乳酸值，同时测定各时间点芬太尼的浓度。结果证实，各组平均BIS值分别为45.3(12.3),40.4(14.5),24.4(12.4)和47.9(13.9),各组仅于麻醉诱导后15min，BIS分值与血压具有相关性（平均r=0.56），BIS与心率、激素水平、血浆芬太尼的浓度、血糖及

8、血乳酸值均无关系。因此他们认为，在婴幼儿心脏手术中，血流动力学参数、代谢产物、激素水平及芬太尼浓度与麻醉深度无相关性，BIS在婴幼儿麻醉中的应用价值有待进一步研究。BIS在CPB前后的变化幅度较大，并且与芬太尼的浓度和温度均无相关关系。三．麻醉性镇痛药与患儿应激反应有学者对40例4岁以下患儿不同剂量芬太