利尿剂治疗心衰的地位

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1、2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州1利尿剂治疗心衰的地位和进展福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州2利尿剂在心衰治疗中地位和作用1、利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石(cornerstone)，05年基石地位没有改变。2、利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一（Only）能控制体液潴留的药物。2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州3利尿剂在心衰治疗中地位和作用3、利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。4、但利尿剂不能单独用于治疗心衰，

2、要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州4一、利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州5循证医学的证据ACC’04会议上有报道，AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，共入选105,000住院心

3、衰病人，分为Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全接受利尿剂治疗。2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州6循证医学的证据分组死亡率利尿剂治疗没有利尿剂治疗Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州7心衰目前的发病机制恶性循环临床综合征（水钠潴留“水灾”排涝！！灌流不足）神经内分泌过度激活心室（左）的进行性重构2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州8二、袢利尿剂是心衰的一线药

4、物（优先应用药物）袢利尿剂：(1)呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州9袢利尿剂是心衰的一线药物（优先应用药物）因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用

5、的药物。2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州10常用利尿剂的特性起效时间作用持续时间评价利尿剂FENa剂量口服IV口服IV口服峰(Max%)(mg/d)（hr）（Min）（hr）(hr)作用(hr)袢利尿剂：心衰利尿单用有效为一线药物呋塞米20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低系统性淤血，吸收布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系统性淤血，吸收噻嗪类：在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药。双克5-825-2002126CrCI<30，无效保钾利不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂合用螺内酯250－40

6、048－7248－721－2D2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州11心力衰竭患者使用利尿剂治疗应注意的事项2005利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速地改善症状。它们可在几小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留并治疗心力衰竭的药物。虽然洋地黄和小剂量ACEI药可增加尿钠排泄，但是如果不使用利尿剂，几乎没有心力衰竭患者能够保持钠平衡。以ACEI取代利尿剂，可能导致肺和外周充血。2021/9/1DrHong全国心衰讲习班泉州122005最佳使用利尿剂是心衰治疗的基石地

7、位没有改变利尿剂不应当单独应用于治疗心力衰竭。虽然利尿剂可有效的控制症状和液体潴留，但是，单独使用不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性。然而，联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂，可降低临床失代偿的危险。恰当地使用利尿剂是成功应用其他治疗心力衰竭药物的一个关键因素。使用利尿剂的剂量过小，可导致液体潴留降低机体对ACEI药物的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用利尿剂过量，可导致血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生低血压的危险，并且增加ACEI和血管