膝关节置换术围手术期处理

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1、全膝置换术后处理和康复指导膝关节置换术后处理和康复指导正确的术后处理和康复指导是获得手术成功疗效的重要环节也是临床医生容易忽视的内容术后处理失当或康复措施不力可能直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生膝关节置换术后处理和康复指导目的：减轻或消除并发症提高或改善术后关节功能术后处理适当使用术后镇痛药---病人能够耐受康复训练患肢抬高、鼓励肢体活动---预防下肢静脉栓塞一、康复方案起始康复阶段中间康复阶段递进康复阶段恢复活动阶段1，起始康复阶段目的：消除疼痛减轻肌萎缩减弱炎症反应A,加压包扎患肢减少关节积血及患肢肿胀最好是弹性绷带自足部向近端包扎不宜过紧注意观察足部肿胀情况部分患者可辅以冰袋起

2、始康复阶段B,患肢抬高使膝关节强迫过伸位术前多有膝关节屈曲畸形仍有维持屈曲畸形的趋势：——疼痛和软组织张力等原因起始康复阶段C,非甾体类抗炎药物昔布类,双氯酚酸等有利于减轻疼痛及炎症反应起始康复阶段D,患肢股四头肌等长收缩可有效地防止术后肌萎缩的发生起始康复阶段E,患膝术后早期CPM锻炼(CPM,continuouspassivemotion)(ROM,rangeofmotion)2，中间康复阶段目的：在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力训练方法：结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼各种体位下的直腿抬高训练锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀应作相应的对症处理处应酌情降低训练强度3，递进康复阶段目标：获得

3、正常的关节活动范围获得最大的肌力并提高肌耐力训练方法：增强肌力的方法与前两阶段相似可借助于各种装置协助进行训练4，恢复活动阶段目的：让患者选择某一项或几项特定的活动方式并继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患膝的功能达到预期的目的。训练方法一：肌力训练1.股四头肌等长收缩2.终末伸膝锻炼3.增强关节活动范围的练习4.耐力训练5.有氧训练4，终末伸膝锻炼：在屈膝小于30°的范围内对抗重力作伸膝锻炼训练方法理论依据：肌电图研究表明在伸膝活动的最后30°股内侧肌斜行纤维的活动非常活跃，因而可选择性地增强股内侧肌斜行纤维的肌力4，终末伸膝锻炼特点：具有显著的临床疗效患者较易耐受方法：患膝下垫一枕头，

4、保持屈膝约30°使足跟抬离床面直至患膝伸直如此循环往复进行训练方法5，渐进抗阻锻炼无痛的条件下进行锻炼锻炼强度:2次/日，10—15分钟/次原则：个体化量力安全循序渐进原位股四头肌等长收缩直腿抬高(各种体位)终末伸膝锻炼渐进抗阻训练训练方法二：增加关节活动范围增进关节活动范围：指由于组织粘连或肌痉挛而导致关节功能障碍的康复练习主要目的：对活动受限关节进行牵伸，但又不损及正常组织。使用CPM装置被动活动膝关节术后当天或次日起活动范围从0～30开始递增多数患者应在出院前超过904，耐力训练指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动耐力量：指在一定强度下，一定时间内重复同一运动周期的运动三、康复措施

5、预防屈曲挛缩下地负重和行走训练进一步的运动范围训练肌力训练麻醉过后即可进行股四头肌等长收缩训练主动或被动活动踝关节预防屈曲挛缩：由于患者的术前因素或术后的疼痛保护导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩可采用:在ROM训练的间隙期使用沙袋压迫膝关节支架伸直位石膏夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位进一步的运动范围训练：运动范围训练应在出院后坚持进行，直至达到医生期望的假体设计的最大范围目前较先进的假体设计提供的运动范围可以超过110,甚至可达到基本正常的125出院后应在医生的随访指导下进行压腿、主动过屈、下蹲等动作的训练但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方

6、的撞击肌力训练：通过上述康复原则中提出的方案循序渐进地进行等长、等张训练和抗阻训练四、术后处理与康复训练的度绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮注意非甾体类可能产生的并发症肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至伤口的愈合CPM锻炼应循序渐进，切勿过度术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，宜酌情处理，如间断性使用等COX-2抑制剂围手术期应用进展新观念西乐葆即使在高剂量下也不影响血小板凝血功能，不导致术中出血过多安慰剂西乐葆600mgBid萘普生500mgBid0255075100血小板聚集%050100150200250300350试验032出血时间(与

7、基线的变化,秒)****与安慰剂相比P<0.05**与西乐葆相比P<0.05试验032***COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛西乐葆®（塞来昔布）抑制手术后的痛觉超敏西乐葆®（塞来昔布）消除导致疼痛的炎症因子递增传入递减调制外周伤害感受器损伤AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,and