胰岛素及其类似物初始治疗2型糖尿病的临床应用现状.doc

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1、胰岛素及其类似物初始治疗2型糖尿病的临床应用现状【摘要】　　国外多项临床试验证实在疾病的早期就积极的采用胰岛素或胰岛素类似物治疗，可以有效地防止或延迟远期严重并发症的发生，国内对此新的治疗途径仍然缺少足够的认识和实践，本文就国外胰岛素尤其是胰岛素类似物在2型糖尿病早期治疗中的临床应用现状作一综述。【关键词】2型糖尿病；胰岛素类似物；血糖；糖化血红蛋白　　2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）是一种进行性发展的疾病，虽然大多数患者初始采用口服抗糖尿病药物（oralantidiabeticagents，O

2、ADs)治疗，但最终仍需胰岛素治疗来控制血糖。胰岛素类似物比常规胰岛素具有更好的血糖控制可预见性，临床使用更加方便，可以帮助T2DM患者更加容易的过渡至胰岛素治疗。国外几个大型的糖尿病随机临床试验结果都已经显示，稳定的空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG)、餐后血糖（postprandialglucose，PPG)和糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin，A1C)水平对于避免或者延迟长期的微血管并发症的出现，如视网膜病变、肾脏病变和末梢神经病变等都至关重要[1]。一项随访17年的临床试验

3、也显示，相对于传统的胰岛素治疗，加强胰岛素治疗可以降低42%的心血管病变和57%的非致命性心肌梗死和脑梗死的发病风险[2]。T2DM患者维持严格的血糖控制需要及时地调整临床用药。目前常用的OADs降低A1C效果有限，仅能降低0.5%～1.5%，而适当剂量的胰岛素可以将任何水平的A1C降至接近正常，本综述将重点总结胰岛素类似物特别是预混胰岛素类似物对于T2DM经OADs控制效果不佳的治疗，为此类患者的治疗提供一些实践依据。　　1血糖控制目标根据美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）的治疗指

4、南规定，目前的A1C控制目标是在不引起低糖血症的情况下AIC≤7%[3]，美国临床内分泌医师联合会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE)推荐的控制目标是6.5%[4]，然而一项有关1999—2000年美国成年T2DM患者的血糖控制率的研究报告显示，不到36%的患者可以达到A1C<7%。ADA和AACE在FPG和PPG的最佳控制目标上略有差异，虽然二者都和AIC密切相关，但是PPG可以用来更精确的预测整体的血糖控制状况，与AIC有更多的相关性[5]。　　2T2

5、DM的治疗渐进过程　　T2DM的治疗一般是阶梯渐进的过程，首先是控制饮食和加强体育锻炼，其次是增加一或多种OADs药物。ADA、AACE和欧洲糖尿病研究联合会（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes，EASD)均发布有糖尿病标准治疗途径，他们都强调严格的血糖控制，如果控制目标未达到，应该立即增加OADs药物或者改变治疗方案，特别是AIC>8.5%或者FPG>250mg/dl(1mg=0.05558mmol)时，应该尽早开始胰岛素治疗[6]。由于T2DM的临床进展包括胰岛素抵抗

6、和胰岛β细胞功能衰竭等复杂的病理生理过程，不同的OADs针对不同的病理生理变化过程来增加胰岛素的分泌或者提高胰岛素的敏感性，如临床常用的胰岛素促泌剂和增敏剂。另一类药物α葡萄糖苷酶抑制剂通过延迟小肠碳水化合物吸收来降低血糖，但是降低A1C能力有限（0.5%～0.8%）[7]。　　ADA/EASD发布的T2DM临床治疗途径共识都推荐二甲双胍作为伴随饮食控制和体育锻炼的初始OADs治疗，最近的一项研究显示，T2DM患者分别接受二甲双胍、罗格列酮和格列本脲单药治疗4年后随访，分别有60%、64%和76%的患者的A1C≥7%[8]。

7、下一步的治疗通常是联合应用胰岛素促泌剂和增敏剂，当然有部分患者在发病初期的血糖水平过高，也会在初始就采用OAD联合治疗。几种新的静脉或者口服药物，目前在临床可以和上述药物联合使用。虽然T2DM在OADs治疗失败后才考虑胰岛素治疗是公认的正确治疗规范，但是目前的基础研究进展和临床实践已经使这一观点发生转变[9]。由于胰岛β细胞功能衰竭是一渐进的过程，大多数T2DM患者最终仍然需要胰岛素治疗来控制血糖，胰岛素不再被认为是最后的不得已的补救治疗方法。从生理学角度来看，胰岛素治疗在T2DM早期就开始是合理的，并且应当是完整的治疗方案中

8、的主要部分[10]。在T2DM最初治疗阶段延迟使用胰岛素主要有患者拒绝使用和医生不能完全的转变临床思维两个方面的原因，这也部分解释了为何临床很难达到理想的血糖控制目标。　　3人胰岛素对比胰岛素类似物治疗糖尿病患者使用胰岛素的目的是通过模拟正常的生理性分泌来控制F