压疮的评估和预防

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1、压疮的评估和预防主要内容压疮的概念、常见原因、分期压疮的评估压疮的预防压疮概念旧的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。2016年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡（压疮）更改为“压力性损伤”。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。压力性损伤是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表

2、皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。微环境是一个新理念是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度使压疮风险升高温度的升高使代谢需求量增加湿度的加大使耐受程度减弱微环境造成的压疮呈浅表性，并非由尿、便引起压力性损伤新的分期旧的分期2007年2016年Ⅰ淤血红润期Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整1指压不变白红斑，皮肤完整Ⅱ炎性浸润期Ⅱ部分皮层缺失伴真皮层暴露2部分皮层缺失伴真皮层暴露Ⅲ浅度溃疡期Ⅲ全层皮肤缺失3全层皮肤缺失Ⅳ坏死溃疡期Ⅳ全层皮肤

3、和组织缺失4全层皮肤和组织缺失不可分期不可分期可疑深部组织损伤深部组织损伤压力性损伤新的分期1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包括紫色或栗色变化）2期压力性损伤部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆液性水疱）压力性损伤新的分期3期压力性损伤全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头压力性损伤新的分期深部组织损伤持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色先有疼痛和温度的变化无法分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖去除足够的腐肉和/或焦痂才可判断

4、附加的压力性损伤的定义医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压疮的常见原因内在因素：年龄因素运动性因素营养因素组织灌注其他因素外在原因：压力剪切力摩擦力潮湿压力、剪切力、微环境、营养、活动压疮的风险评估使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的常用的压力性损伤风险评估表Braden：普通病房BradenQ：儿童压疮风险评估量表Norton：老

5、年患者Waterlow：手术室，ICUBraden评分表项目1分2分3分4分感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿干燥活动力卧床不起局限于椅子活动偶尔行走经常行走移动力完全不能严重受限轻度受限不受限营养状态非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题项目1分2分3分4分感觉知觉程度完全受限：因意识减退或使用镇静剂时对疼痛刺激物反应（没有呻吟，退缩，或握手动作）或几乎全身体表无法表达非常受限：仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限。轻度受限：对口头命令有反

6、应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适的能力受限未受损害：对口头命令有反应，感觉知觉系统完整，不影响病人表达疼痛或不适项目1分2分3分4分潮湿程度持续潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸湿，病人每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内，尿布潮湿很少更换非常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸湿，中单至少每班需要更换1次，尿布潮湿偶尔更换偶尔潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸湿，中单每天额外更换1次，尿布潮湿经常更换很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸湿的情形，中单按常规时间更换，不需额外处理，尿布总是保持干燥项目

7、1分2分3分4分活动力卧床不动：限制于床上活动轮椅活动：步行困难，无法自行入椅或轮椅内，需要他人协助才能完成偶尔下床行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分时间是躺在床上或坐在椅子上经常下床行走：每天至少在病房外步行2次，醒着时至少每2小时会在室外走动项目1分2分3分4分移动力完全不能移动：在没有人帮助的情况下，身体或四肢不能做任何甚至微小的位置改变严重受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立改变体位。轻度受限：经常可独自稍微改变身体位置未受限：不需要协助可经常大范围改变身体位置项目1分2分3分4分营养状态非常差：