神经病理性疼痛与神经调制治疗技术

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1、神经病理性疼痛与神经调制治疗技术樊碧发●神经系统损伤（疾病）引起的疼痛综合征——神经病理性疼痛（neuropathicpain）主要特征自发性疼痛（spontaneouspain）痛觉过敏（hyperagesia）痛觉超敏（allodynia）●发病原理不清楚●无特异疗法神经病理性疼痛？糖尿病性神经痛带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化CRPSI型/II型幻肢痛丘脑痛AIDS术后疼痛综合征各型顽固性神经痛……常见的神经病理性疼痛病因病理颅脑损伤性疼痛病因外伤、感染、肿瘤、出血、梗塞、功能失常……与疼痛密切相关的区域脑干网状结构、大脑皮层——抑制疼痛信号传递边缘系统——参与

2、痛体验颅脑损伤性疼痛外周神经损伤导致脊髓、脑干等改变脑损伤导致低位神经系统及外周神经改变外周交感神经阻滞有一定效果脊髓损伤后疼痛病因脊髓外伤、血管病变、脊髓空洞症、多发性硬化、感染、脊髓振荡…感觉、运动机能丧失，伴发顽固而剧烈疼痛外周神经损伤后疼痛病因疾病、损伤、感染、中毒、代谢紊乱…神经纤维病理学改变→剧烈疼痛外周神经损伤后中枢神经慢性形态学、化学性及生理学变化正常的初级传入纤维末梢终止于脊髓背角较深的位置神经损伤后，C-纤维末梢萎缩，A-纤维末梢芽生进入脊髓背角的较浅部位功能MRI总之神经系统发生任何部位的损害，在一定条件下均可引起顽固性神经病理性疼痛感觉系统（从脊髓后角到

3、大脑皮层任）发生完全阻断或部分伤害时容易引起神经病理性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视临床表现损伤与疼痛的关系复杂多变有明显损伤可无疼痛无明显损伤可有剧痛疼痛与损伤部位不定疼痛时间中枢神经受损后疼痛出现时间：患病后1周或1月内出现中枢性疼痛部分患病后数月甚至数年后才出现疼痛出现概率：总体发生率≥25％脑血管意外后为1/15000与个体差异（遗传等）有关疼痛时间外周神经损伤疼痛出现时间：损伤后数天/数周/数月后表现形式：突发的自发性疼痛，持续数周不一定都是烧灼样疼痛疼痛性质自发性疼痛（sponta

4、neouspain）痛觉过敏（hyperagesia）痛觉超敏（allodynia）各种刺激（如机械性、温热性、精神性、情感性等）均产生强烈的疼痛反应丘脑痛继发于丘脑纹状体动脉或膝状体动脉梗塞梗塞对侧躯体弥散性、难以忍受的剧烈疼痛常呈暴发性加剧可被各种内外界刺激所激发刺激消除后相当长时间内仍继续存在内脏痛内脏痛觉超敏内脏－内脏汇聚牵涉性内脏痛觉超敏／异（样）常性疼痛内脏－躯体会聚牵涉性皮肤痛觉超敏／异（样）常性疼痛牵涉性肌肉痛觉超敏／异（样）常性疼痛癌痛常规药物控制疼痛不理想肿瘤侵犯神经根、干、丛及中枢治疗导致的神经损害癌痛综合症营养障碍血管运动神经功能障碍损伤部位及其周围组织

5、浮肿或肿胀感早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生长速度变快后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失去光泽运动功能障碍握力下降、精巧运动功能降低运动范围减小，肌肉废用性萎缩关节僵硬X线检查骨质疏松自主功能紊乱水肿颜色温度自主功能紊乱：发汗异常常用的植物神经功能检查方法眼心反射方法：手指轻压病人一眼球两侧，3－4秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少4－12次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少18－24次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高方

6、法：手指轻压病人一眼球两侧，3－4秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少4－12次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少18－24次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高白色划纹症用竹签或指甲轻而快地划过皮肤8－20秒内出现白色划纹，持续3－5分钟表明交感神经兴奋性增高由于神经性反射引起血管收缩所致红色划纹症用竹签稍加压力划过皮肤正常3－5秒出现红色划纹，持续8－30分钟副交感神经兴奋性增高红纹较宽、持续时间较久。严重时,划过皮肤1－2分钟方可出现，持续1－12小时。划纹处皮肤隆起、水

7、肿，系血管扩张并有血液渗出所致。卧立试验方法平卧计数1分钟脉搏坐起再计1分钟脉搏交感神经兴奋性增强脉搏增加10－20次/分副交感神经兴奋性增强脉搏减少10－20次/分竖毛反射方法:寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌收缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射受交感神经节段性支配，根据不同部位的反应,可对交感神经功能障碍进行定位诊断头颈：C8－T3上肢：T4－7支配躯干：T8－9支配下肢：T10－L2支配微量发汗测定法出汗方式温热性出汗与环境温度相关，调节体温温神经性发汗植物神经功能控制汗腺