神经病理性疼痛的药物治疗

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1、神经病理性疼痛的药物治疗……毛庆祥刘林译王景阳审校(235)文章已被阅读866次添加时间：2005/07/0106:29am　添加者：山东麻醉论坛《中国麻醉与镇痛》杂志2004-03－235“神经病理性疼痛”在本质上与“伤害感受性疼痛”有所不同。伤害感受性疼痛由伤害感受器被激活（介导）并沿固定的通路传递电化学冲动到达较高级的背角中枢而引起，其传入有害冲动的调节发生在脊髓水平。神经病理性疼痛则与之相反，其出现可提示体内已有神经组织损害，虽没有固定的通路，但原先存在的通路可能已遭损坏。受损神经元或高级神经元的自然放电，与神经

2、病理性疼痛的发生有着密切的关系，鉴于中枢神经系统的可塑性，这些改变可以持续很久。尽管伤害感受性与神经病理性疼痛有着上述的基本不同，但各自分担着某些传导、传递和调节生理进程方面的工作。伤害感受器通过神经系统传递有害冲动，与非伤害性感受器的传递不同。伤害感受器传递有害冲动有两个特点：①刺激阈值比非伤害感受器者高；②有“致敏”可能。致敏是指刺激阈值降低而对该刺激的反应程度增加。末梢伤害感受器和中枢伤害感受器都可能被致敏。关于中枢致敏或背角神经元反应上调已有较多的描述。兴奋性氨基酸（谷氨酸和天门冬氨酸）和神经肽（P物质、降钙素

3、相关基因肽和神经激肽A）的释放分别激活AMPA和NK-1受体。这些受体的激活可为NMDA受体激活作准备。NMDA受体激活可以耦联释放第二信使，从而引起脊髓背角内广动力范围型神经元改变。这些改变包括激发加大和持续时间增加，激发阈值降低和感受区域扩大，其影响可引起长时间强化，从而导致慢性疼痛状态的产生[1]。目前用于治疗神经病理性疼痛的药物已有较多，本文从疼痛发生机理出发，探讨治疗神经病理性疼痛的较适宜药物。采用抑制末梢和（或）中枢致敏的药物，以及调节下行抑制系统的药物，可以治疗神经病理性疼痛。下文将可能有效的药物进行机械分类

4、，期望对大量模糊的认识得到进一步了解。1 抑制外周致敏的药物除新颖的膜稳定剂oxcarbazepine外，多数属于较为古老的药物，藉其通过某种方式影响钠通道，同时伴以其它电生理镇痛机制而生效。1.1 苯妥英钠通过改变钠、钙、钾离子流过各自的通道而稳定细胞膜。有报道苯妥英钠可刺激纤维母细胞，从而引起牙龈增生、叶酸缺乏和维生素K、D缺乏性贫血和神经病变，还可抑制胰岛素分泌而引起高血糖症。苯妥英钠如同其它膜稳定剂一样，可引起多毛症、共济失调、复视和恶心呕吐等合并症[2]。1.2 卡马西平通过改变钠、钾离子流而稳定细胞膜。有

5、趣的是，其结构与古老的三环类抗抑郁药－丙米嗪（imipramine）相似,是当前被重用的一种膜稳定剂，但有可能引起严重副反应，如肝功能障碍和全血细胞血质失调。因此，在使用卡马西平时应监测全血细胞计数和肝功能检查。卡马西平还可引起共济失调、皮疹、镇静、复视和恶心[2]。1.3 Oxcarbazepine一种新颖的膜稳定剂，减缓钠通道的恢复速率，限制反复激发末梢神经元，也影响高阈值的N型和P型钙通道；通过谷氨酸传递的减少可抑制中枢高敏[3]。Oxcarbazepine的结构与卡马西平相关，属酮基类似物，但两者的药物代谢是不同

6、的。Oxcarbazepine通过细胞溶质酶代谢而形成一水化物衍生物，具有药理活性，但已不引起酶诱导。卡马西平通过氧化形成环氧化物，其副作用与此有关[3]。Oxcarbazepine用于疼痛治疗的研究，目前尚未获得FDA认证。零星的报道指出，Oxcarbazepine用于疼痛治疗是有效的，病人容易耐受，副反应较小，因此引人关注。1.4 拉莫三嗪（lamotrigine）通过阻断电压门控钠通道而抑制末梢神经元致敏，也通过减少中枢神经递质如谷氨酸、天门冬氨酸、乙酰胆碱和γ-氨基丁酸（GABA）的释放而抑制中枢超敏化。具有皮疹

7、副作用，发生率为5%，采取缓慢滴注用药可降低其发生率。有些病人的皮疹并不集结，是否能继续使用，有待进一步研究。较严重的并发症有发热、关节痛和嗜酸性粒细胞增多，罕见的并发症有Stevers-Johnson综合症。当拉莫三嗪与丙戊酸（valproicacid）合用时，皮疹发生率降低。其它与拉莫三嗪相关的副反应有头痛、恶心、呕吐、复视和共济失调[4]。拉莫三嗪与某些药物之间存在着明显的相互作用，与苯巴比妥、苯妥英钠或卡马西平合用时，酶诱导增强，拉莫三嗪的代谢加速。因此，在合用时拉莫三嗪剂量需加大。丙戊酸减慢拉莫三嗪的代谢，因此其

8、剂量可减少。1.5 托吡酯（topiramate）是新型膜稳定剂，影响末梢神经致敏，明显影响电压门控式钠通道，也有中枢作用，其机理为：①影响谷氨酸盐的传递；②通过与非苯二氮卓类受体的相互作用，增强GABAA受体作用。托吡酯用于治疗神经病理性疼痛是有前途的，但许多随机、双盲对照研究的结果是相反的，且可引