病史缮写方法与技巧

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1、病史缮写ll病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史病历的重要性病历：医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现病史对病人，对医学事业均具有重要意义病史的重要性第一：◆是诊疗工作的全面总结◆是正确诊断和治疗疾病最原始、最基础、最可靠的资料或依据◆是诊治疾病的钥匙第二：是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究的重要资料第三：是具有法律意义的医疗文书病史的重要性第四：◆深刻体现一个医院、一个病区、一个医

2、生的学术水平与医疗质量◆是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要的基础工作病史的重要性病史的重要性患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等医生：极端负责的精神和实事求是的态度严格按照规定认真书写病历基本要求及时性真实性准确性科学性规范性对病史的基本要求◆内容要真实、有分析、有鉴别◆格式要规范◆描述要精练◆用词要恰当◆填写要全面◆叙述要有顺序◆字迹要清楚对病史的基本要求◆不要先入为主◆不要涂改、潦草◆不要缺项卫生部：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料要求和规

3、范内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹要求和规范病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名用蓝黑墨水、碳素墨水书写进修医务人员实习医生、毕业后第一年住院医生门诊病史、急诊病史住院病历、入院记录危急患者的病历：6h要求和规范使用中文和医学术语；外文处理疾病诊断、手术、操作的名称记录时间：2011-09-16，14:08表格的填写签名过敏药物：红笔注明知情同意书规范使用汉字检查报告单表

4、格式病历需符合要求，报批、备案等病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史病史采集的方法问：亲切、耐心、有针对性的询问查：全面、仔细、正确又有重点的检查想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写有很大的技艺性◆采集病史的重要手段◆对疾病调查研究的第一步◆医生与病员接触的开始病史采集的方法—问诊知己：医生--责任重大--认真负责初学者--医学基础与理论尚浅薄--谦虚、自信知彼：病人--情绪低落、沉默寡言--鼓励、安慰--急躁、不耐烦---以行动与言语感化--可能为争取检查，将病情讲

5、过头--可能为达某目的隐瞒病情--督促正确反映病史采集的方法—问诊病史采集的方法—问诊1、按时间顺序讯问2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断4、语言通俗易懂，尽可能避免医学术语5、危重病员边问、边查、边作应急处理6、尽可能问本人，或最了解病情的亲属病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史住院病历的缮写完整病史--格式和内容一、一般项目二、病史：主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史（女病人应包括月经史及生育史）、家族史三、体格检查四、实验室检查

6、、X线和其他有关检查五、病史摘要六、初步诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、进一步诊断及治疗计划签名：完整病史--病史记录（首页）科别病房及床号门诊号码住院号码1.姓名2.性别：男、女3.年龄4.籍贯5.婚姻：已婚、未婚-----6.公费、劳保7.职工情况：工人、机关、农民、军警、学生8.工作单位（校名）9.（本市或非本市）居住地址电话10.本市亲友住址电话系病者何人完整病史--病史记录（首页）11.发病或受伤地址（无法明确）归区管辖12.急/门诊入院日期（急诊时刻）发病或受伤后天小时记录13.急门诊拟入院臆断（照抄）14.填写病历医师签名完整病史--主诉是指病人最明显、最主要

7、的一个或数个症状或体征，它的主要性质及持续时间。完整病史--主诉注意点主诉多：按时间先后列出要求：简明、精炼，20字完整病史--现病史是指从发病至本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。围绕主诉描写完整病史--现病史1.起病时的情况：起病缓急、原因或诱因、发病环境、条件、时间2.主要与伴随症状：主要症状详细特征，与疾病有关阴性症状、与鉴别有关症状部位、性质、病因/诱因主要症状与伴随症状的关系完整病史--现病史3.病情的发展和演变：起病后病情呈间歇性还是进行性，病情有好转还是加重，有无并发症出现，疾病的性质有无改变