连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用进展.doc

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1、连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用进展连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法。本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下。历史：连续蛛网膜下腔麻醉这一概念首次被描述是于1907年英国外科医生Dean[1]提出的，他将一根腰麻针置入蛛网膜下腔并固定以便手术中重复间断注入局麻药。Lemmon[2]在1939年描述了一种柔软的具有延展性的针留置于蛛网膜下腔并通过橡胶导管间断给药的方法。EdwardTuohy[3]在1944年首次报道了使用No4输尿管经15G针置入蛛网膜下腔进行连续腰麻，且声称连续腰麻是一项安

2、全可行的技术并无显著的腰麻穿刺后头痛（PDPH）问题的发生。然而Dripps[4]在1950年报道了连续腰麻引起的麻醉成功率低和感觉异常发生率高，且随后一些年由于惧怕连续腰麻导致的高PDPH发生率和神经系统并发症，同时由于连续硬膜外麻醉技术的发展阻碍了连续腰麻技术的发展。连续腰麻技术再次被重视是在二十世纪八十年代，Denny[5]等人首次对连续腰麻后PDPH进行前瞻性研究，同时出现大量关于该技术的文献报道总结其优点为：节段扩散和维持的高度可控性；小剂量局麻药产生高效率；血流动力学稳定，PDPH发生率不高，特别适合于老年病人、高危病人的手术麻醉。Hurley和Lamber

3、t[6]于1990年介绍了连续腰麻微导管技术的应用经验，以降低连续腰麻后PDPH的发生率。他们也报告了微导管技术在产科和普通外科病人中的应用经验称PDPH发生率低，该技术也适于年轻病人的麻醉[7]。然而，Rigler[8]于1991年报道了由于使用微导管连续腰麻引起马尾综合症，另外相继出现了类似严重的神经系统并发症的报道，共计有12例关于在使用微导管腰麻后出现马尾综合症的报道。由此导致美国FDA于1992年公布了禁止在美国使用24G腰麻微导管的禁令[9]。这使得对连续腰麻技术是一项危险技术的误解认识进一步加深。尽管FDA限制了微导管连续腰麻技术在美国的应用，但在欧洲该技

4、术仍继续使用并有一些安全记录的报道。直到1996年，一种新型连续蛛网膜下腔麻醉——“Spinocath”（BBraun）腰麻导管针研制成功[10]。该导管针为内针芯设计，内针为27G腰穿针，外导管为27G或24G导管，长为100cm，穿刺后腰麻针孔可完全被留置导管封闭，避免了脑脊液外漏，减少了PDPH[11]；同时该针设计增加了导管内径，使脑脊液易于流动避免了马尾综合症等神经系统并发症的发生[12]。随着技术的不断改进，连续蛛网膜下腔麻醉技术发挥其优点越来越广泛地应用于临床麻醉中。连续蛛网膜下腔麻醉的优点：1.连续蛛网膜下腔麻醉在老年病人、高麻醉风险病人的应用：4与连续

5、硬膜外麻醉、单次腰麻相比连续蛛网膜下腔麻醉的优点之一是操作简单，以脑脊液回流确定导管位置容易；便于调节麻醉平面；小剂量局麻药间断给药维持麻醉，降低了心血管方面的风险和对呼吸系统的干扰，血流动力学稳定，尤其适合于下肢和下腹部手术，老年人和高麻醉风险病人。一些研究已经显示出连续腰麻与连续硬膜外麻醉相比有很高的血流动力学稳定性。如Sutter[13]等一项回顾性研究比较了700多名下肢骨科手术病人行连续腰麻和连续硬膜外麻醉，结果显示虽然连续腰麻组病人麻醉风险高但麻醉失败率低且该组平均动脉压波动下降幅度小。Holst[14]等研究了50例单次腰麻和150例连续腰麻病人的血流动力

6、学变化，发现单次腰麻组病人血压下降16.5%，心率下降12%，有15例使用了血管收缩药；连续腰麻组病人血压下降不明显，心率下降8%，无一例使用血管收缩药，他们认为连续腰麻后交感神经麻痹所引起的血流动力学变化相对较小。国内杨承祥[15]等人报道比较60例Spinocah导管针用于老年前列腺电切术连续腰麻组（Ⅰ组）与连续硬膜外组（Ⅱ组）麻醉和镇痛效果，结果显示Ⅰ组感觉神经阻滞起效时间明显缩短，给药5分钟后血压下降程度低于Ⅱ组，术后镇痛用药量是Ⅱ组的1/5，且镇痛效果优于Ⅱ组。王震[16]等人用Spinocah导管针对65岁以上行连续腰麻组（Ⅰ组）和腰硬联合麻醉组（Ⅱ组）、连

7、续硬膜外组（Ⅲ组）的麻醉效果进行观察，结果Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组比较痛觉阻滞平面显效时间明显缩短，运动阻滞评分显著增加，给药后血压下降程度Ⅱ组和Ⅲ组明显大于Ⅰ组。通过大量临床科研观察由此可见，连续蛛网膜下腔麻醉具有更确切的麻醉效果，血流动力学平稳，麻醉用药量小等优点。连续蛛网膜下腔麻醉与连续硬膜外比较的另一个优点即完善的肌松作用和小剂量局麻药产生更好的麻醉效果，且无由于吸收入血造成的局麻药毒性反应。Greenblaii[17]曾提到老年人硬膜外腔注入大量局麻意味着更大的吸收入血毒性反应的风险，因为他们的心输出量和肝脏血流量下降，局麻药的清除率下