蛛网膜下腔麻醉

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1、第一节蛛网膜下隙麻醉一、目的要求1.掌握蛛网膜下隙麻醉对机体生理机能的影响。2.掌握蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙麻醉后的并发症及其防治。3.熟悉蛛网膜下隙麻醉的作用机制。4.熟悉蛛网膜下隙麻醉的操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。5.熟悉蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。二、教学内容1.蛛网膜下隙麻醉的作用机制，机体生理机能的影响。2.蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙麻醉后的共发症及其防治。3.蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。四、考核考试核心知识

2、：蛛网膜下隙麻醉对机体生理机能的影响．考试核心知识：蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙麻醉后的并发症及其防治。考试重点知识：蛛网膜下隙麻醉的作用机制．考试重点知识：蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。考试重点知识：熟悉蛛网膜下隙麻醉的适应症和禁忌症。一、概述蛛网膜下隙麻醉是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散。分重比重麻醉和轻比重麻醉。二、蛛网膜下隙麻醉的机制及其对生理的影响（第一部分已讲述）（一）脑脊液的生理成人脑脊液约120～150ml，其中60～70ml

3、存在于脑室，35～40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25～35ml。脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.003～1.009。（二）蛛网膜下隙麻醉的作用局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。1．直接作用（1）作用部位：（2）阻滞顺序：自主神经开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（Aγ纤维）最后被阻滞。消退顺序与阻滞顺序则相反，不同神经纤维被阻滞的顺序：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→

4、温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失。（3）阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段，另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1～4节段。（4）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。2．间接作用（全身影响）（1）对循环系统的影响：当局麻药在蛛网膜下隙麻醉胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一

5、致。①血压：因而产生低血压。②周围循环变化：周围血管阻力下降。③心率：引起心动过缓。④心排出量：脊麻时心排出量可有不同程度减少，⑤心脏功能：心脏在单位时间作功下降。⑥冠状动脉血流量：脊麻时平均动脉压下降程度与冠状动脉血灌流量下降成正比。（2）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便于腹部手术操作，是脊麻的优点。当阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。（3）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脊麻时发生恶心呕吐的原因有：①胃肠蠕动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺

6、氧；⑤手术牵拉内脏等。（4）对生殖泌尿系统影响：当平均动脉压低于35mmHg时，肾小球滤过停止。但低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。膀胱壁受交感神经控制，由于来自S2-4的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在。三、蛛网膜下隙麻醉的临床应用（一）适应证1．下腹及盆腔手术2．肛门及会阴部手术3．下肢手术（二）禁忌证1．中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。2．全身性严重感染穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿

7、刺有可能使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，故应禁忌。3．高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。4．休克病人应绝对禁用脊麻。休克处于代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。5．慢性贫血病人只要血容量无显著减少，仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。6．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。7．老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，

8、不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻。8．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，故应列为禁忌。9．精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般不采用脊麻。（三）麻醉前准备和麻醉前用药1．术前访视病人麻醉医师术前访视病人应明确以下问题：（1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌证。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是否安全可靠。（2）采用哪一种脊麻最