血流动力学监测重症医学示教课

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1、血液动力学监测急诊医学教研室重症医学示教科示教内容安排血流动力学监测相关理论复习。通过图片等媒体辅助手段及床旁见习完成部分监测项目的示教。选择一典型病例，讨论其需要的血流动力监测内容及其临床指导意义。见习要求掌握血流动力学监测定义及意义。熟悉临床常用血流动力学监测项目及意义。了解部分血流动力学监测原理及监测方法，为临床实习打下基础。血流动力学监测定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续地测量和分析。意义：了解病情发展、指导临床治疗一、常用项目及意义一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压

2、脉率尿量特殊监测中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测spo2动脉乳酸盐测定DIC的检测胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说

3、明休克情况仍存在。血压维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。部分文献：心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压<90mnHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。尿量反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应于注意。脉率脉率

4、的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率／收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严重休克。特殊监测中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(C1)动脉血气分析和氧饱和度监测(SPO2)动脉乳酸盐测定(LAC)DIC的检测胃肠粘膜内pH（phi）值监测，等中心静脉压(CVP)中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。临床

5、实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。肺毛细血管楔压(PCWP)应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为(10-22mmHg)；PCWP的正常值为(6-15mmHg)，与左心房内压接近。此外，还可在作PCWP时获得血标本进行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。心排出量(CO)和心脏指数(C1)CO:心率和每搏排出量的乘积。可经Swan-Ganz导管/PICCO应用温度稀释法测出。成人CO的

6、正常值为4—6L／min；心脏指数(C1):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(C1)。正常值为2．5—3．5L／(min.m2)。先在原来的CO情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高D02。动脉血气分析和氧饱和度监测spo2动脉血氧分压(PaO2)正常约为13.3kPa(100mmHg)，取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能经皮脉搏氧饱和度监测spo2：正常值:96%～100%。通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。动脉直乳酸盐测

7、定休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。全血乳酸测定（分光光度法）：0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。危重病人允许在2mmol/L左右；尿液乳酸为5.5～22mmol/24h。血浆乳酸测定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏态分布，95%百分位数上限）。此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐／丙酮酸盐(L／P)比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血症时L／P比值升高。DIC的检测对疑有DIC的病人，应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的

8、消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC，包括：①血小板计数低于80x1O