1例腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除联合卵巢肿瘤和子宫肌瘤切除报告.doc

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1、1例腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除联合卵巢肿瘤和子宫肌瘤切除报告【关键词】腹腔镜脾脏胰体尾切除卵巢肿瘤子宫肌瘤腹腔镜手术切口小、视野清，可以施行多器官联合手术[1]。但罕见包括保留脾脏的胰体尾切除的联合手术。本次研究对1例胰体尾占位病变伴左卵巢肿瘤和子宫肌瘤者，成功进行腹腔镜下联合切除，效果满意。现报道如下。1　临床资料1.1　患者　女性，38岁，因反复上腹部饱胀不适2个月于2007年10月入浙江大学医学院附属邵逸夫医院。查体：左中腹部可及一个4cm×4cm大小包块，质软，无压痛。妇科检查：子宫前倾位，略增大，质地中等偏硬，活动度佳，无

2、压痛。左侧附件区可及一个4cm×4cm大小包块，质地中等，无压痛，右附件区未及包块。实验室检查：CEA6557.7ng/ml，Ca12526.1U/ml，Ca199415800IU/ml。影像学（B超、CT、MRI）检查：胰体尾4cm×5cm囊性病变，左附件区3cm×4cm囊性肿块，子宫浆膜下2cm×2cm肌瘤，见封三图3。诊断为：①胰体尾占位病变，囊腺瘤？②左卵巢肿瘤，畸胎瘤？③子宫肌瘤。2006年1月4日行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除联合左卵巢肿瘤和子宫肌瘤切除术。1.2　方法　患者平卧位，气管插管全麻。于脐下作弧形小切口，气腹针穿

3、刺建立15mmHg气腹，置入10mm套管作观察孔，插入30°腹腔镜探查全腹。直视下分别于脐与耻骨联合中点、左锁骨中线与脐水平线交叉点置入5mm和10～12mm套管作操作孔。先行左卵巢肿瘤和子宫肌瘤切除。再分别于右锁骨中线肋缘下3~4cm处及右腋前线肋缘下两横指处置入5mm套管作操作孔，进行胰腺手术。　　左卵巢肿瘤和子宫肌瘤切除：改头低脚高左侧抬高位，用双极电凝切开左卵巢皮质，沿肿块包膜钝性或锐性分离，完整切除肿瘤，卵巢创面双极电凝止血。单极电凝切开子宫肌瘤表面浆膜，用抓钳和剥离棒顿性剥出肌瘤，创面用3－0Vicryl线连续缝合。　　

4、保留脾脏胰体尾切除术：改头高脚低左侧抬高位，用超声刀切开胃结肠、脾结肠韧带，暴露胰体尾。分离胰腺上缘和下缘，沿肠系膜上静脉前壁分离胰颈背面至贯穿，置入血管吊带将胰颈提起，用Endo-GIA（TycoCorporation2.5mm60mm）离断胰腺。由胰颈向胰尾，将脾动静脉从胰体尾分离出来，有5～6支脾动静脉的小分支需钛夹夹闭，从而使胰体尾完全游离而保留脾动静脉主干完整。置入标本袋，将胰体尾、卵巢肿瘤和子宫肌瘤放入其中，扩大12mm套管孔至2～3cm，取出标本，见封三图4。检查确定创面无活动性出血，于胰腺残端置一根J－P引流管，关腹

5、。2　结果3　　手术用时205min。患者术后6h开始进食并下床活动，第3天拔引流管，第5天出院。其间每日引流出淡血性液分别为50ml、75ml、15ml，淀粉酶阴性。病理诊断：胰腺潴留性囊肿,卵巢皮样囊肿，子宫平滑肌瘤。术后随访10个月，无复发。3　讨论　　本例术前影像学检查发现胰腺、左卵巢和子宫均有占位病变，如开腹手术，则切口遍及上下腹壁，创伤大；一旦切口感染裂开，后果严重。腹腔镜手术切口小，视野清，在多器官联合手术时，微创优势更加明显[1]。本例应争取在腹腔镜下进行联合切除手术。　　胰腺解剖位置特殊，腹腔镜手术难度高、风险大，

6、目前在国内外均很少开展[2，3]。邵逸夫医院在开展大量开腹胰腺手术的基础上，逐渐开展了腹腔镜胰腺囊肿切除[4]、胰腺假性囊肿序贯式外内引流[5]、保留或联合脾脏切除的胰体尾切除[2，3]等手术，这为开展联合手术奠定了基础。　　胰体尾与脾血管和脾脏紧密相连，传统观点认为它们是一个解剖单位，故胰体尾切除时多联合脾脏切除。近年来，脾脏在机体抗感染和抗肿瘤中的作用颇受重视，保留脾脏的胰体尾切除术逐渐兴起[6]。本例胰腺病变为囊性，提示为良性或交界性肿瘤，应争取施行保留脾脏胰体尾切除术。　　腹腔镜保留脾脏胰体尾切除有二种手术方式[2]：一是保

7、留脾血管而切除胰体尾；另一是保留胃短和胃网膜左血管而离断脾血管。第二种术式避免了分离脾血管，手术简化了，但术后脾梗塞的发生率会增高。故在行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除时，建议遵循以下路径：先尝试保留脾血管，若术中发生脾动静脉大出血，可改第二种术式保留脾脏。若脾脏血供不能保证，则可施行胰体尾联合脾脏切除术。　　对本例患者治疗中体会到以下几点对手术成功至关重要：①先游离胰腺上缘并显露脾动脉，这样一旦发生大出血，即可钳夹脾动脉控制出血；②再在胰腺下缘近汇合部分离脾静脉，以避免断胰时伤及门静脉；③在离断胰腺时，先用血管吊带提起胰腺，再将切割闭合

8、器横贯胰腺，避免周围组织夹入；④将脾动静脉从胰体尾分离时，轻轻提起胰腺断端，在血管鞘内分离，大于2mm管道结构应用夹子夹闭，脾动脉走行于胰腺的后上缘,一般仅于一侧向胰腺组织发出分支,可用Clip夹闭后离断，脾静脉管壁薄、短细、分散、分