食管癌术后急性呼吸衰竭的预防和治疗.doc

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1、食管癌术后急性呼吸衰竭的预防和治疗作者：霍前伦王兴邦黄和平2000年1月至2005年9月，本院共手术治疗食管癌817例，术后发生急性呼吸衰竭（AcuteRespiratoryFailure,ARF）17例（2.08%）。现分析报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组17例，其中男12例，女5例，年龄56～79岁（＜60岁2例，60～70岁6例，＞70岁9例），平均69.2岁。术前有明显吸烟史（＞500支/年×30年）13例（76.4%）；慢性阻塞性肺病（COPD)15例(88.2%)，其中合并心血管疾

2、病7例，合并糖尿病2例(11.7%)，肝硬化代偿期1例。　　术前肺功能测定，选择三个主要指标：残气量(RV)/肺总量(TLC)×100%，第一秒用力呼气肺活量（FEV1.0）实测值/预计值×100%，最大自主通气（MVV）实测值/预测值×100%。15例ARF患者RV/TLC平均为56.2%，FEV１．０为53.9%，MVV为40.2%。术前患者平静状态下不吸氧测动脉血氧分压（PaO2）60～79mmHg8例，79～80mmHg6例，＞80mmHg3例。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）均在50mmHg以下。　　

3、1.2手术方式　　行单腔气管插管全身麻醉，手术时间2.5～4.5h(平均3h)；行食管-胃主动脉弓下吻合4例，食管弓上吻合7例，食管颈部吻合5例，结肠代食管术1例。术后常规放置胃肠减压管和鼻十二指肠营养管。　　1.3ARF诊断标准　　静息条件下病人呼吸室内空气时，其PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg，并出现明显的胸闷、心慌、呼吸困难、烦躁不安等临床症状。本组病人诊断为呼吸衰竭时（吸氧状态下）PaO2为40～58mmHg(平均49mmHg)，PaCO2为36～60mmHg，平均47mmHg。　

4、　2结果ARF发生在术后24h内1例，24～72h12例，72h以后4例。ARF发生的主要原因：气胸1例（5.8%），呼吸系统感染、痰液潴留13例（76.4%），吻合口瘘3例（17.6%）。死亡5例（29.4%），死亡原因：消化道大出血1例，急性肾功能衰竭2例，心功能衰竭1例，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1例。3　　3讨论　　3.1食管癌术后ARF特点　　ARF是食管癌术后常见而又严重的并发症，也是食管癌术后主要的死亡原因之一［１］。本组病例具有几个特点。（1）高龄、长期吸烟或合并COPD。患者年龄越大，食管

5、癌术后ARF的发生率明显增加，这是由于老年患者各器官生理储备功能差，免疫机能低下，加之长期吸咽和慢性阻塞性肺病，使呼吸系统的防御能力减弱，术后容易发生呼吸系统感染、呼吸道分泌物增多、小气道阻力增加的原因。小气管功能异常是影响呼吸功能的重要因素［２］。（2）手术致胸壁和膈肌损伤以及术后疼痛等因素使呼吸泵的功能减弱。（3）术后发生痰液潴留、肺部感染、肺不张、气胸、胸腔感染等严重影响患者通气和换气功能。（4）其他系统的合并症如心血管系统疾病和糖尿病等，均可增加术后呼吸系统并发症的发生率。　　3.2预防　　食管癌术后A

6、RF的死亡率高，因此，须强调重在预防。作者认为应重视以下几点：（1）充分做好术前的准备，纠正患者术前各器官的功能障碍；（2）控制肺部感染，重视术后呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物；（3）食管癌术后ARF的患者呼吸功能不全实际上早已存在，多因未引起重视而延至3～4d，病情严重、症状明显时才察觉［３］，因此，加强术后监护，及时发现和处理胸内其他并发症尤为重要；（4）对有高危因素的患者，术后即予呼吸机辅助呼吸4～8h，也能起到明显的预防效果；（5）食管癌术后ARF与吻合口位置的关系无显著性，主要与手术时间的长短和有无

7、吻合口瘘关系密切；（6）食管癌术后，早期经鼻十二指肠管行肠内营养，对改善患者营养状况、防止肠道菌群异位，预防感染、减低ARF的发生也有极其重要的意义。　　3.3治疗　　食管癌术后ARF抢救的两个主要环节是保持呼吸道通畅和给氧［４］。食管癌术后ARF呼吸道分泌物增多，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅极为重要。ARF使患者缺氧加重，而缺氧又加重患者多器官功能障碍、机体内环境的不稳定和严重的酸碱平衡失调，从而形成恶性循环［５］。况且这类患者术前就有不同程度的呼吸功能障碍，早期呼吸机辅助呼吸是治疗食管癌术后ARF的

8、最重要措施。呼吸机正压通气能防止小气管闭塞，降低小气道阻力；气管插管便于吸氧，估计长时间不能脱机的患者，应早期气管切开或适时气管切开，以缩短辅助呼吸时间。高频通气虽能改善患者缺氧，但能致肺不张，不宜长期使用。本组病例的治疗，采取去除诱因面罩给氧1例、气管插管辅助呼吸3例、气管切开辅助呼吸13例，呼吸机辅助呼吸时间3～11d(平均8.3d)。最终死亡5例。【参考文献】　　1董声焕主编.呼