食品类产品生产许可证行政许可技术审查人员登记表

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1、山东省质量技术监督行政许可审查人员登记表山东省食品类产品生产许可证行政许可技术审查人员登记表专业领域：□普通食品□食品添加剂□白酒□塑包□纸包□化妆品□餐具洗涤剂□婴幼儿配方乳粉□食用酒精□电烤炉□牙膏姓名性别出生年月民族身体状况身份证号技术职务工作单位（具体到部、室）原单位现单位通讯地址邮政编码E-mail手机:固定电话:传真工作单位负责人负责人联系方式工作状态在职退休其他生产许可证审查员培训及注册情况（尚未取得注册资格人员可不填此项）培训情况培训时间培训地点培训主办单位培训期次第期注册情况注册资格/级别注册号注册日期注册认可单位□全国工业产品生产许可证审查中心注：注册资

2、格包括国家注册审查员、注册高级审查员、注册培训教师。（须附复印件）与本人申请专业有关的信息第一职称职称专业授予单位第二职称职称专业授予单位专业技能简述（需证明有能力承担所申请审查的产品，可附页）：18山东省质量技术监督行政许可审查人员登记表教育经历学习时间院校所学专业学历/学位培训经历（与审查有关的培训：包括专业/技术/质量管理/质量检验/等培训经历，须提供复印件；可另附页）培训时间培训学时培训内容培训单位承诺书我自愿接受山东质量认证中心的委派，承担许可证实地核查任务，保证做到：1、遵守国家法律法规，遵守山东省工业产品生产许可证实地核查工作的有关规定，服从管理，认真执行工作

3、程序，遵守审查员工作纪律。2、遵守《工业产品生产许可证核查人员管理规定》、《山东质量认证中心审查人员管理暂行办法》的规定，严格遵守审查员行为规范。3、以严肃认真的态度，科学的方法，公正、客观地实施实地核查，确保核查质量。4、保证实地核查记录、核查结论的客观性、真实性、正确性负责。5、未经受审查企业的书面许可，不向第三方透露有关技术秘密、商业机密和管理信息。6、不参加与本人有利益关系的企业的实地核查。7、保证勤政廉洁，不收受企业的礼品、礼金、有价证券和珠宝首饰等，不在企业报销发票，不参加企业安排的娱乐活动和宴请；8、若违反上述保证，本人愿意接受有关部门的处理。申请人签名：单位

4、盖章：年月日18山东省质量技术监督行政许可审查人员登记表专业工作经历（与所申请审查的产品有关的专业/技术/质量管理/质量检验/等经历，此页不足时可单独复印）工作单位部门及职务工作起止年月申请审查的产品（按附件中食品品种类别名称填写）与申请审查的产品有关的技术工作内容说明：1填写内容必须真实、详细、客观，申请人应对本人的填表内容负责任；2“工作单位部门及职务”、“与申请审查的产品有关的技术工作内容”任一项有变动需另起一行，并与“工作起止时间”、相对应；3“申请审查的产品”请按照附件中涉及的食品品种类别名称填写；4同一工作时段涉及两种以上产品的技术工作经历时应分开填写。18山东

5、省质量技术监督行政许可审查人员登记表实地核查工作经历（此页可单独复印，尚未取得注册资格人员可不填此项）受审查企业及实地核查时间组内职务涉及产品承担的主要核查任务（按照考核办法条款写）说明：1“实地核查时间”只需填写到年份；2“组内职务”分为：组长，组员，技术专家；3“承担的主要核查任务”按照实施细则考核办法条款写；18山东省质量技术监督行政许可审查人员登记表填写要求1、备案人员应认真、详尽填写本表，2、本表由本人所在单位分管领导签署推荐意见，并加盖单位公章。3、“教育经历”的填写必须真实，并附相应学历/学位证书复印件。4、“培训经历”主要填写许可证审查员培训、认证审核员培训

6、及与申报核查专业（或产品）有关的专业培训经历。5、申请人应按要求提供“证明材料”，审查员管理部门核实原件后保留复印件备案。6、审查员公正性声明等应由本人亲手签名，并加盖所在工作单位公章。7、“专业工作经历”应详细填写在“××单位”任“××职务期间”，本人在申报专业领域（具体到产品）方面的专业技术和质量管理能力。如有伪造经历的情况，一经查实，将停止其核查资格，通报本人所在单位。其他填写注意事项参看该页下面的“说明”。8、应有正式工作单位及明确的分管领导联系方式，当单位、联系方式及其他方面的信息发生变动时，须及时向审查员管理部门提供。9、若因审查人员本人未按填表要求正确填写导致

7、不能正常备案的情况，由本人承担责任。10、申请人须提交纸质和电子表格各一份，其他证明材料（见表格内要求）用于人员资格备案。联系人：山东质量认证中心张冉联系电话：0531-88023992传真：0531-82679299邮箱：zhangran@12365.sd.cn18山东省质量技术监督行政许可审查人员登记表附件1普通食品专业目录序号申请食品品种类别类别编号1小麦粉01012大米01023挂面01034其他粮食加工品01045食用植物油02016食用油脂制品02027食用动物油脂02038酱油03019食醋03021