血栓性血小板减少性紫癜

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1、血栓性血小板减少性紫癜ThromboticThrombocytopenicPurura(TTP)作为一种少见疾病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP是血液科医生最难做出诊断的疾病之一过去10年有许多关于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）病理生理的研究，TTP是一种危及生命的疾病TTP可发生在任何年龄，以10～40岁较多见，女性约占60％，黑色人种及肥胖人群高发。可为突发性，或反复发作。少数情况下一个家族内可出现多个TTP患者。TTP的病因和发病机制20世纪80年代，Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管

2、性血友病因子（vWF）。血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。vWF的大小及功能vWF是血管内皮细胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有：⑴参与血小板膜糖蛋白（GPⅠb）及内皮下胶原结合，介导血小板在血管损伤部位的粘附。⑵做为因子Ⅷ的载体，稳定Ⅷ因子。如缺乏大与中等大小的vWF,则会产生血管性血友病，血小板不能粘附于内皮，瑞斯托霉素也不能诱导血小板聚集。若vWF分子量过大，与血小板结合能力增强，将促进血小板聚集

3、、血栓形成与微血管病性溶血。ADAMTS13在基础研究方面，vWF-CP经过层析纯化，得到了4个多肽，它们是vWF-CP纯化过程中的不同降解产物。其中分子量为150000的多肽已被纯化，定位于9q34，肝脏合成的属于金属蛋白，ADAMTS亚家族，故命名为ADAMTS13。ADAMTS13的结构蛋白前体含有1427个氨基酸残基，包含：S-信号肽，P-前导肽，M－金属蛋白酶，D-解聚素Cys-富含半胱氨酸区，Spacer-间隔区1－8：凝血酶敏感蛋白先天性TTP（2%~3%）:遗传性vWF-CP基因缺乏TTP特发性TTP

4、（大多数）：无病因可寻。继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、骨髓移植与妊娠等。继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体，抑制了vWF-CP活性。正常止血和TTP的形成因素继发性TTP1.艾滋病HIV诱发TTP可能与免疫调节紊乱、机会感染、血管内皮细胞的损伤及细胞因子失调等多种因素有关。HIV并发TTP其临床表现与一般TTP相似，患者血浆中缺乏vWF-CP活性，并可检测到该酶的自身抗体。预后主要取决于艾滋病的阶段与严重程度。2.造血干细胞移植异基因移植比自体移植更易发生TTP。其机制与移植前大剂量化疗和

5、/或全身放疗引起的内皮细胞损伤、感染、环孢素以及GVHD有关。患者血浆中不缺乏vWF-CP，主要由于内皮细胞损伤，释放大量的大分子vWF超过了酶的降解能力，导致其活性相对不足。血浆置换对移植并发TTP患者的缓解率较低。3.药物最引人注意的有5种：丝裂霉素C、环孢素、奎宁、噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定。前2种药物有毒性作用，与剂量有关；后3种药物通过免疫反应介导TTP。丝裂霉素C为抗肿瘤药物，可损伤内皮，减少前列环素的合成，促进血小板聚集等微血管损害。总剂量＜40mg/m2时很少发生肾脏损害或TTP。环孢素是抑制器官移植

6、后排斥反应的主要药物，其最大毒性是对肾脏的损害。表现为肾小球滤过率的降低，急性微血管病变，肾小球硬化及间质纤维化。噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定在用药2～4周内发生TTP，比一般人群高80倍。患者的vWF-CP的活性明显降低或为阴性，而抗该酶的自身抗体为阳性，血浆置换治疗可获得缓解。临床表现主要表现有:五联症1发热原因尚未确定，可能与下丘脑体温调节中枢损害、组织坏死、溶血、白细胞释放致热产物及继发感染等有关。2血小板减少引起的出血约25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板的减少相

7、关，而可能表现的更严重。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。3溶血40％的患者出现溶血，间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不同程度的贫血。外周血涂片4神经系统症状90％的患者有神经精神症状。表现多变，如头痛、意识障碍、神志模糊、瘫痪、抽搐，昏迷等。与大脑皮质或脑干小血管的病变有关。5肾脏损害约85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰。有典型“五联征”的占TTP总数的40％，出现溶血、神经损害及血小板减

8、少性紫癜“三联征”占75％。TTP的主要诊断依据1.血管内性溶血性贫血2.血小板减少3.神经精神异常4.肾脏损害5.发热⑴贫血：正细胞、正色素性中重度贫血⑵微血管病性溶血：①黄疸，高胆红素血症，间胆为主；尿胆红素阴性②血片中破碎红细胞＞2%,偶见有核红及幼稚粒细胞③网织红细胞计数增高④骨髓红系高度增生，粒/红比下降⑤血浆结合珠蛋白下降，LDH升