血栓性血小板减少性紫癜症

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1、血栓性血小板减少性紫癜症　　【概述】　　本病发病常很急骤，病情危重，预后差，能长期存活者仅10％。1955年Miner首次报道妊娠合并本病。所幸此病较罕见。据文献综述报道总数仅约350例，其中女性与男性之比约为3∶2，年龄在10～40岁之间，且好发于生育年龄，故可在妊娠期并发，但亦甚罕见，据May等（1979）报道仅收集到29例。　　【病因】　　本病是一种综合征，病因不明，其诱发因素可能是多方面的，包括感染（病毒、细菌、立克次体）、药物过敏及自身免疫病（红斑狼疮、类风湿样关节炎）等，但尚有待进一步证实。　　本病主要影响微循环系统，最典型的病变是广泛的小动脉透明样栓塞、

2、伴血管壁内皮下透明样物质沉积，使终末小动脉和毛细血管发生阻塞。在组织学方面的典型改变为主要由血小板及纤维蛋白所组成的血栓。在任何组织（如脑、肾、心、脾等）的小血管内均可发现，是导致血小板大量耗损和红细胞机械性损害的主要原因，但很少能查到凝血因子被大量消耗的证据。　　TTP患者的血浆可在试管内使正常血小板发生聚集，据报道给患者换血浆，可取得较好效果，这均提示在病人血浆内可能存在一种促血小板聚集因子。Lian（1979）曾报道在3例此病患者的血浆中找到了血小板聚集因子的证据，其中2例为孕妇，在输注血浆后得以存活。　　【临床表现】　　此病一般都属急性型，但有时也呈慢性型，发

3、病前有低烧，大都发生于类似上呼吸道或上消化道感染之后，约有90％病人伴发烧，可突然出现神经症状，如抽搐、头痛、视觉障碍等，可有粘膜出血及瘀斑，有时有阴道出血，初期出现蛋白尿和血尿，以后可迅速转入肾功衰竭。可合饼贫血，也可由于某脏器（如胰腺）栓塞而出现腹痛。　　在孕妇本病多见于产前，且发生在妊娠中期或晚期，但也有极少数发生在产后。预后极差，死亡率很高。　　此病主要临床表现有五大特征，即发热，微血管病溶血性贫血，血小板减少，中枢神经系统症状和肾损害。　　由于此种病人血压显著增高，并可因肾损害出现蛋白尿，故常与重度妊娠高血压综合征相混淆，有时很难确诊。还应通过实验室检查以与

4、免疫性溶血相鉴别。　　【治疗说明】　　目前以换血浆疗法或血浆去除术（plasmapheresis）疗效最佳。输入新鲜血浆也有助于改善症状。　　如在受孕前或早孕期发生TTP，则不仅容易确诊，而且也有按上述处理取得成功的报道。但如本病发生在妊娠晚期，要明确诊断就较困难，因为正如上述，此病与重度妊娠高血压综合征相似。故在临床确诊以前，可先按重度妊娠高血压综合征治疗原则积极处理，对可疑病人，能早输新鲜血浆及时结束分娩，或许能使病人存活。Kitay（1973）认为，TTP综合征也可能是妊娠高血压综合征病理生理过程的某种发展，因此必须迅速终止妊娠，以改善预后；其次由于病情极为危重

5、，故以剖宫产为宜；是否应同时作脾切除术则尚有争议。如胎儿血小板计数正常，产道条件已经成熟也可经阴道分娩。　　【预后说明】　　对母婴均极危险，据文献综述29例经病理验证为妊娠合饼TTP的患者中，只有6例产后存活期达6个月，内仅2例（7％）存活2年以上。婴儿存活仅9例，且其中2例是胎儿娩出后产妇再发生TTP征象的，其围产儿死亡率高达690‰。本病发生在孕33周以后者不到半数，虽不会并发胎儿血小板减少，但可引起早产。故对收住院的重度子痫或先兆子痫合饼血小板减少的患者，有必要作血小板监测和仔细的血片检查，如发现有MHA变化时，应警惕合并本症之可能血栓性血小板减少性紫癜    

6、ＴＴＰ是一种弥漫性血栓性微血管病。最新研究阐明了ＴＴＰ的发病机制，由内皮细胞损伤后释放异常大ｖＷＦ多聚物ＵＬ－ｖＷＦ可能是ＴＴＰ发病的诱因，而血浆ｖＷＦ裂解酶ｖＷＦ－ＣＰ的缺乏是ＴＴＰ发病的关键因素。    ２００１年，美国Ｂｌｏｏｄ杂志发表了两篇有关ｖＷＦ－ＣＰ纯化及氨基端序列的文章，证实ｖＷＦ－ＣＰ属于金属蛋白酶中的ＡＤＡＭＴＳ家族，并将该蛋白酶命名为ＡＤＡＭＴＳ１３。目前已证实，导致ＴＴＰ患者中ｖＷＦ－ＣＰ缺乏的原因有两种：先天性缺乏和免疫抑制物的存在。Ｌｅｖｙ等分析了１５例患者的ＡＤＡＭＴＳ１３基因序列，发现１２处突变，进一步证明ＡＤＡＭＴＳｌ３ｖＷ

7、Ｆ－ＣＰ基因的缺陷是ＴＴＰ发病的分子机制。Ｔｓａｉ和Ｌｉａｎ等报告，急性ＴＴＰ患者中ｖＷＦ－ＣＰ水平严重下降，３７例ＴＴＰ患者有２６例血浆中存在ｖＷＦ－ＣＰ的抑制物，他们认为自身免疫机制可能诱导患者发病。    在诊断方面，测定患者ｖＷＦ－ＣＰ水平、检测ｖＷＦ－ＣＰ基因ＡＤＡＭＴＳｌ３突变以及测定患者血浆中ｖＷＦ－ＣＰ的自身抗体有助于判断血栓性微血管病的分型以及预测疗效和疾病的转归。    在治疗方面，输注新鲜冰冻血浆可以治疗遗传性ＴＴＰ，ｖＷＦ－ＣＰ基因的明确定位及全长ｃＤＮＡ序列的发现，使生产重组ｖＷＦ－ＣＰ蛋白用于临床替代治疗成为可能。另