黄山学院学生假期留校申请表

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1、学生管理Ⅱ黄山学院学生假期留校申请表学生姓名性别现住宿舍院部年级专业辅导员辅导员电话家庭住址学生手机家长姓名家庭电话申请留校理由及留校时段（附相关证明材料复印件）：留校承诺书：1、无条件服从学校假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理；2、严格遵守校纪校规，定期向辅导员或活动管理教师汇报自己的情况，有事离校须事先向辅导员或管理教师请假；3、留校人员须征得家长同意后，经辅导员确认和初审后才能受理；4、留校人员在校外的安全问题由学生本人负责；5、留校期间若有违反校纪校规行为，按《学生手册》有关规定严肃处理；6、本人保证相关签名为当

2、事人亲笔签名。申请人签名：申请时间：年月日辅导员（管理教师）意见签章院部意见签章学生处意见签章宿管中心假期安排宿舍黄山学院学生工作处制