风疹疑似病例流行病学个案调查表

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1、风疹疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码：□□□□□□乡街编码:□□年度:□□□□病例编号:□□□□一、病例基本情况1.报告日期：______年______月______日□□/□□/□□2.调查日期：______年______月______日□□/□□/□□3.报告来源：1.县级及以上医院□2.街、镇(乡)卫生院或村卫生室3.个体医生4.疾控机构5.其他4.病例姓名:联系人姓名:电话5.性别:1.男2.女□于妊娠期小于3月：1.是2.否□6.出生日期:______年______月______

2、日□□/□□/□□或年龄:_____岁(月龄换算成岁，留两位小数)□□.□□岁7.居住地址:____________________________________职业身份：1.学龄前儿童、2.学生，3.教师、4.工人□5.农、牧民，6.医务人员，7.服务人员，8.公务人员及职员，9.家务及待业，10.离退人员，11.其它8.外来人口:1.是2.否9.不详□如果是，来自省：_______________来京日期：______年______月______日□□/□□/□□或来京时间1.三周以内2.三周

3、以上□二、免疫接种史1.风疹疫苗接种史1.有2.无9.不详□2.如有，免疫史来源：1.接种证2.接种卡3.家长回忆□共接种剂次数：____________剂□最后1剂日期：______年______月______日□□/□□/□□三、临床表现1.发热日期______年______月______日□□/□□/□□最高体温℃□□.□退热日期______年______月______日□□/□□/□□2.出疹日期______年______月______日□□/□□/□□退疹日期______年______月_

4、_____日□□/□□/□□3.咳嗽：1.是2.否9.不详□4.卡它症状：1.是2.否9.不详□5.结膜炎：1.是2.否9.不详□6．关节疼痛：1.是2.否9.不详□7.皮疹形态：1.充血性2.出血性9.不详□8．耳后淋巴结肿大：1.是2.否9.不详□枕后淋巴结肿大：1.是2.否9.不详□颈部淋巴结肿大：1.是2.否9.不详□9.死亡：1.是2.否9.不详□如是，死亡日期______年______月______日□□/□□/□□四、接触史1.出疹前21天内与其他确诊病例接触:1.是2.否9.不详□2

5、.如果是，接触地点：1.医院2.学校3.家中4.邻居5.其他□五、实验室检测1.急性期血标本第一份采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体：1.阳性2.阴性□第二份采集日期：______年______月______日□□/□□/□□IgM抗体：1.阳性2.阴性□2.咽拭子标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离1.阳性2.阴性□3.尿液标本采集日期：______年______月______日□□/□□/□□病毒分离1.阳性

6、2.阴性□六、病例分类1．病例最后分类：1.确诊2.临床诊断3.排除□2．如为确诊病例，依据：风疹病毒或病毒核酸阳性：1.是2.否□急性期血清IgM抗体阳性：1.是2.否□3．疫情性质：1.散发病例2.暴发病例□如是暴发病例，首发病例发病日期：______年______月______日□□/□□/□□首发病例编号：首发病例姓名：病例调查员：___________实验室检测人员：___________备注：__________