风疹疑似病例流行病学个案调查表

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1、附件2-1风疹疑似病例流行病学个案调查表一、流行病学调查情况1．报告日期：年月日2．调查日期：年月日3．病例姓名：性别：年龄：联系电话：4．现居住地址：5．户籍地址：省地（市）县（区）乡（镇、街道）6．发病时在现住址县区居住时间：<7天7-21天22天-3月>3月7．是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：是否不详如是，所在集体单位具体名称：8．发热：是否不详；如是，发热日期：年月日9．出疹：是否不详；如是，出疹日期：年月日10．其他临床症状：咳嗽是否不详卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等）是否不详结膜炎是否不详麻疹粘膜斑（柯氏斑）是否

2、不详淋巴结肿大是否不详关节疼痛是否不详11．含麻疹成分疫苗接种剂次:0剂1剂≥2剂不详免疫史来源：接种证接种卡信息系统家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间：_________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日12．含风疹成分疫苗接种剂次:0剂1剂≥2剂不详免疫史来源：接种证接种卡信息系统家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间：_________年______月_______日b.最后一剂接种时间：_________年______月_______日13．发病前7-21

3、天是否去过医院:是否不详若是，医院名称：14．发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人:是否不详15．是否与实验室诊断病例有流行病学联系:是否不详若是，实验室诊断病例为：麻疹风疹其他______16．是否为麻疹暴发疫情中的病例:是否17．是否为一起新的暴发:是否二、标本采集情况1．是否采集标本：是否2．标本类型：血清鼻咽拭子尿标本其他标本：________3．采集日期：__________年______月______日三、初步调查结果：待定麻疹风疹其他出疹性疾病：________调查人员签字：调查单位：市疾控中心收到本表的时间：年

4、月日四、实验室检测结果反馈信息1．血标本：麻疹IgM抗体检测结果：阳性阴性待定风疹IgM抗体检测结果：阳性阴性待定2．麻疹病毒鉴定结果：阳性阴性待定基因型：_____________风疹病毒鉴定结果：阳性阴性待定基因型：_____________五、病例最终分类：（市疾控中心根据实验室检测及流行病学调查结果订正）1．最终诊断：待定麻疹病例风疹病例其他2．病例分类：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例