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贫困家庭聋哑儿童安装人工耳蜗补助申请表

贫困家庭聋哑儿童安装人工耳蜗补助申请表

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时间：2017-11-13

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1、贫困家庭聋哑儿童安装人工耳蜗补助申请表基本情况姓名性别年龄民族联系电话身份证号详细地址残疾证号年均收入是否特困（低保号）家长申请申请人签字（手印）：日期：镇残联审批意见盖章：日期：医院检测意见医生：日期：市残联意见盖章：日期：此表一式三份，一份留存市残联，一份交医院，一份返镇残联。

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