人工耳蜗捐赠申请表

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1、人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是□否□父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电话家庭住址住宅电话E-mail家庭经济状况：1、家庭年人均收入元2、患者家属是否能够一次性承担耳蜗植入手术费、调机费、评估费及术后一年的康复训练费等约4万元人民币：能□否□三、是否服从项目安排的手术医院及术后康复机构：是□否□四、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）（一）耳科检查情况耳廓：左耳：正常□畸形□；右耳：正常□畸形□耳道：左耳：正常□畸形□；右耳：正常□畸形□鼓膜：左耳：正常□穿孔□

2、充血□；右耳：正常□穿孔□充血□耳科手术史：鼓膜修补术□外耳道整形术□耳廓整形术□中耳手术□无□（二）孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史有□无□用药史有□药物名称:无□长期接触噪声史有□无□经常桑拿史有□无□长期接触有毒物质史有□无□外伤史有□无□个人史：足月产□早产□月份顺产□难产□助产□引产□剖腹产□出生时缺氧有□无□体重g脐带绕颈有□无□生长发育是否正常是□否□既往疾病史：传染病史有□无□其他疾病史有□无□遗传性耳聋史：有□与患者关系:无□（三）助听器使用情况选配年龄助听器配戴时间≥3个月□＜3个月□未戴□配戴耳：左□右□双耳□助听器类型：模拟机□数码编程机□全

3、数字机□助听器功率：中功率□大功率□特大功率□助听器品牌型号：左耳；右耳放弃配戴助听器时间：放弃原因：感觉太吵拒戴□耳模不适□引起其他不适感觉□本人认为无效□家长认为无效□经济原因□其他□(四)其它家长评价患者目前语言水平：正常交流□简单交流□几个句子□几个单词□几个字□无□家长目前期望值：能听到声音□能理解日常环境声□能理解简单言语□可简单交流□正常交流□家长已接受康复指导时间：天地点：指导机构名称：家庭教育评估：家长接受培训是□否□家长对手术植入及康复的认识有□无□患者术前交流方式：语法手语□手势手语□手势□听觉言语□嗓音言语□唇读□书写□无□患者术前教育安置形态：

4、正常幼儿园□正常学校□聋校□聋儿康复机构□从未接受□其他□患者术前康复指导方式：康复机构□家庭训练□咨询□自学□患者术前康复机构名称：患者术前康复起始时间：年月至年月监护人签字：专业人员签字：日期：年月日日期：年月日申请表需附材料：1、申请人及家长身份证、户口本复印件等有效证件2、家长有工作单位的，出具单位盖章的工资收入证明，没有工作单位的，由当地街道办事处出具家庭经济收入证明。