船舶最低安全配员证书申请书

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1、船舶最低安全配员证书申请书******海事局（处）根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定，现申请办理船舶最低安全配员证书。船舶所有人/使用人名称（盖章）*****公司（加盖公司印章）或自然人签名（如为所有人申请，将使用人划掉。反之亦然）申办人被委托人姓名联系电话**********年*****月*****日船名*****船舶识别号CN*****船舶登记号码按船舶所有权证书封面上写船籍港按船舶所有权证书上写呼号（如无则划斜线）IMO编号（如无则划斜线）船舶种类拖轮（按船舶所有权证书写）总吨按船检证书写主机功率按

2、船检证书写航区按船检证书写海区A1（按船检证书写）救生设备最大额定人数按船检证书写载客定额按船检证书写机舱自动化程度自动化/非自动化/驾驶室遥控机舱/AUTO-0(按船检证书写)GMDSS设备配备情况：是□否□（根据船检证书在适用的方框内打钩）船舶所有人名称******************船舶所有人地址******************船舶经营人名称******************船舶经营人地址******************船舶最低配员如何适用相应标准的陈述（包括船舶航程、连续航行时间。是否昼夜航行。G

3、MDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）：例：本船航程***海里，连续航行时间超过36小时（请根据实际情况填写），昼夜航行（或者无夜航）。申请配备两名兼职GMDSS通用操作员。无减免配员申请。建议配备船长大副二副三副各1名，值班水手3人。轮机长大管轮二管轮三管轮各1人，值班机工3人。例：本船航程***海里，连续航行时间不超过4小时（请根据实际情况填写），无夜航。申请配备两名兼职GMDSS通用操作员。申请减免二副1人三管轮1人。建议配备船长值班水手各1名。轮机长值班机工各1人。申请人申明：保证

4、所提交的所有材料真实、合法、材料反映的内容与实际情况一致。否则承担由此造成的损失。申请人（签字）：*********年**月**日船舶最低安全配员申请附送材料应交已交（1）（临时）船舶国籍证书及其复印件□□（2）船舶技术证书及其复印件□□（3）货船无线电证书或客船安全证书（适用国际航行船舶）□□（4）申请人的合法身份证明及其复印件□□（5）委托书及被委托人身份证明及其复印件（委托时）□□（6）船舶总布置图□□（7）注：1.在境外建造与购买的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同及交接文件、船舶技术和其他相关资料

5、的副本。2.与国籍证书同时申请时可以免相同材料。