绵阳市基本医疗保险特殊病种住院起付标准减免申报表

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1、绵阳市基本医疗保险特殊病种住院起付标准减免申报表个人编码_________工作单位_________________________年度_________姓名__________性别___年龄___身份证号码________________联系电话：____________医院______________________________________科别__________联系电话：__________________________诊断：1．精神分裂症()5．重型再生障碍性贫血（）2．______恶性肿瘤手术及放化疗（）6．骨髓增生异常综合症及骨髓增生性

2、疾病（）3．肾功能衰竭透析治疗及移植手术（）7．系统性红斑狼疮（）4．肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗（）8．血友病（）病情摘要：申请医师：主任或副主任医师：年月日年月日医院医保科审批意见：签章年月日医疗保险经办机构审批意见：签章年月日注：1.填写时在相应的病种栏后划“∨”；2.本表仅适用于上述特殊重症慢性病多次住院；3.自医保经办经构审批之后生效。4.本表一式两份，医保经办机构留存一份；病人留存一份送交治疗的定点医院。