麻疹个案调查报告

《麻疹个案调查报告》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、麻疹个案调查报告　　篇一：麻疹个案调查表　　麻疹疑似病例个案调查表　　湖南省：市：县乡（镇）村省、地、县国标码□□□□□□一.病例调查情况：　　1.报告日期：年月日　　2.调查日期：年月日　　3.病例姓名:联系人姓名:4.性别:1.男2.女9.不详5.居住地址:6.是否流动人口:1.是2.否9.不详如果是，则来自哪个省：7.出生日期:年月日（或年龄:岁或月龄）8.出疹：出疹日期年月日9.发热：发热日期年月日10.咳嗽：1.是2.否9.不详11.卡他症状：1.是2.否9.不详12.结膜炎：1.是2.否9.不详13.是否死亡：1.否2.是9.不详　　14.是

2、否接种过麻疹疫苗1.是2.否9.不知道是否接种过　　如果接种过，则：　　a.免疫史来源：1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他b.接种剂次：1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详c.最后一剂接种时间年日15.是否暴发：1.是2.否9.不详　　16.是否采集标本：1.是（填写实验室检测部分）2.否（到第20项）二.实验室检测：　　17．采集血清标本：1.是2.否（到第19项）a.实验室级别：1.省级2.地市级b.采集日期：年月日c.收到标本日期：年月日　　d.标本状况：1.合格2.不合格9.不详e.实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定风疹IgM1

3、.阳性2.阴性3.待定　　f.麻疹实验室报告结果日期：年月日g.风疹实验室报告结果日期：年月日h.是否送上级实验室检验：1.是2.否　　如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室　　上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定18.采集第2份血清标本：1.是2.否（到第19项）a．实验室级别：1.省级2.地市级　　□□□□□□□□□□□□□□□□　　□□　　□□□□□□　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　□□□□□□□□　　□□□　　□　　□□□□□□□□□□□□□□□□

4、　　□□　　□　　□□□□□□□□□□□□□□□□　　□□　　□□□□　　b．采集日期：年月日c．收到标本日期：年月日d．标本状况：1.合格2.不合格9.不详　　e．实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定f.麻疹实验室报告结果日期：年月日g.风疹实验室报告结果日期：年月日　　h.是否送上级实验室检验：1.是2.否如果是，哪级实验室：1.省级2.国家级3.其他实验室上级实验室结果：麻疹IgM1.阳性2.阴性3.待定风疹IgM1.阳性2.阴性3.待定19.采集病毒分离标本：1.是2.否（跳到第20项）A．实验室级别：

5、1.省级2.国家级B．标本类型：1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他C．采集日期：年月日D．收到标本日期：年月日　　E．标本状况：1.合格2.不合格9.不详F．病毒分离方法：1.B95A2.Vero细胞3.其他g．细胞融合病变：1.阳性2.阴性　　h．实验室报告结果日期：年月日i．是否送上级实验室检验：1.是2.否　　如果是，哪级实验室：1.国家级2.其他实验室　　麻疹病毒鉴定：1.阳性2.阴性3.待定基因型鉴定结果：1.H12.A3.其他三．分类：　　20.病例分类结果：1.确诊病例2.排除3.待定　　4.临床诊断9.不详　　如果是确诊病例，依据：1.实验

6、室确诊2.流行病学联系（临床确诊）　　如果是排除病例，依据：1.风疹2.其他3.不详　　病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：　　□□□□□□□□□□□□□□□□　　□□□　　□□□□□□□□□□□□□□□□　　□　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　□□□　　□□□□□□□□　　□□□□□□□　　篇二：麻疹监测病例流行病个案调查表　　附件2麻疹监测病例流行病学个案调查表　　第一部分流行病学个案调查（现场调查用）　　一、传染病报告卡信息　　传染病报告卡卡片编号：　　患者姓名*：（患儿家长姓名：）　　身份证号：　　性别*：　　出生日期*：

7、年月日（公历）　　a.　　年龄*：　　,可填写实足年龄）　　患者工作单位：联系电话：　　病人现住址属于*　　病人现住址*：省地(市)县(区　　)乡（镇、街道）村(居委)　　患者职业*　　(大中小学　　病例分类　　发病日期*：20　　年月日　　诊断日期*：　　20年月日时　　死亡日期：20年月日　　疾病名称：法定传染病：　　填卡医生：　　报告单位：　　备注：　　二、流行病学调查信息　　报告日期*：20年月日　　调查日期*：20年月日　　病例户籍*　　_______　　户籍地址（大陆户籍填写）*：省地(市)县(区）乡(镇、街道）户籍地相对现住址　　如非本县区

8、，发病时在现住址居住时间*　　日日日-3月（不含）3月　　（注：如为外籍或港澳台