护理质控本的临床应用

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1、护理质控本的临床应用发表时间:2011-9-3018:57:33来源:创新医学网医学编辑部  黄冬梅510041广州中医药大学第一附属医院  《医疗事故处理条例》明确规定:体温单、医嘱单和护理记录单等护理文件均属于患者有权复印的客观资料。护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,也可以说是护士的救命稻草。这样对护理文件书写提出了更高要求。为了保证护理文件书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,护理部、我科护长及质控员定期对现有病例及出院病例进行检查,对护理病例存在的问题进

2、行登记、分析、提出修改意见,由当事人改正。从而提高了护理文件书写的质量。  护理质控本的设计otherstaffoftheCentre.Duringthewar,ZhuwastransferredbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedasrecorderoftheWestNorthOrganization,SecretaryoftheSpecialCommitteeAfterthe

3、victoryofthelongMarch,hehasbeentheNorthwestOfficeoftheFederationofStateenterprisesMinister,ShenmufuguSARmissions,DirectorofNingxiaCountypartyCommitteeSecretaryandrecorderoftheCountypartyCommitteeSecretary,Ministersand  采用32开硬皮笔记本,在本子上划线,项目有检查日期,存在问题,当事人等。  记录内容  记录护理部质

4、控中发现的问题,科室护士长及质控员质控中发现的问题:①体温单存在的问题:体温单漏项,如:年龄、周压、下午血压、转入或手术的患者未填转入或手术两个字、手术患者回来后的血压、高热患者物理降温后无降温符号,灌肠患者无灌肠符号、漏大便次数,体温单的呼吸脉搏次数与动态单相对应时间栏填的不相符,无体重,相邻2次体温未连线等。这与工作忙乱、责任心不强,对体温单记录不重视等原因有关。②医嘱单存在的问题:新开医嘱无首日次数,尤其是护理级别的改动;停医嘱无末日次数、医嘱漏签名,皮试无填结果。原因是责任心不强,缺乏法律意识及自我保护意识,未执行查对制度。③首次护

5、理记录单存在的问题:填写不完整,自理能力评估与事实不符等。otherstaffoftheCentre.Duringthewar,ZhuwastransferredbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedasrecorderoftheWestNorthOrganization,SecretaryoftheSpecialCommitteeAfterthevictoryofthelongMar

6、ch,hehasbeentheNorthwestOfficeoftheFederationofStateenterprisesMinister,ShenmufuguSARmissions,DirectorofNingxiaCountypartyCommitteeSecretaryandrecorderoftheCountypartyCommitteeSecretary,Ministersand④护理记录单存在的问题:书写内容不及时,不准确,护理文书的及时性体现在,有问题、病情变化时随时记录,无记录等于没做。准确性要求记录的内容要符合护理治疗

7、过程。与医嘱相符。术前患者有体温、脉搏、呼吸记录,但无血压记录;四肢手术的患者左侧写成右侧,有引流量无写确切数字或数字与实际引流量不符,颜色未按当时的颜色写,一律暗红色;描述患者气促,无呼吸次数,医嘱有开长期吸氧,但记录没写,有的有记录吸氧,但又不写缺氧状况改善情况及停氧时间。抢救记录时间与医嘱不相符。首次护理记录单有高血压、糖尿病、便秘等既往史,无护理措施。体温单出现四天无大便、护理记录也无体现等。  应用效果otherstaffoftheCentre.Duringthewar,ZhuwastransferredbacktoJiang

8、xi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedas

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