汝州市新农合慢病鉴定申请表0

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1、汝州市新型农村合作医疗慢性病鉴定申请表＿＿乡（镇、办事处）填表日期年月日基本情况姓名身份证号近期一寸照片性别医疗证号联系电话家庭住址＿＿乡镇、办事处＿＿村疾病现状及诊断申请病种随时办理病种□慢性肾功能衰竭的透析治疗□血友病□丙肝□重性精神病□艾滋病□再生障碍性贫血□恶性肿瘤□器官移植抗排异治疗□甲状腺功能亢进□结核病（免费项目除外）集中办理病种□Ⅱ期及以上高血压病□冠心病（非隐匿性）□有并发症的糖尿病□急性脑血管病后遗症□肝硬化失代偿期□类风湿性关节炎□肺心病□强直性脊柱炎□慢性阻塞性肺气肿□癫痫病□苯丙酮尿症□系统性红斑狼疮申

2、请就诊医院村卫生所（社区卫生服务站）意见：（公章）所长签名：年月日乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）初审意见：病例摘要：初诊医师签名：（公章）院长签名：年月日指定医院鉴定意见：复查情况：鉴定医师意见：（公章）主管院长签名：年月日市合管办意见：（公章）年月日备注：参合患者只能选择一个病种，在病种前面□内打√，随时办理病种是指患者出院后可直接到汝州市新农合服务大厅办理，集中办理病种为每年11月、12月份集中在辖区卫生院办理。办理时候需要提供县级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明和所患疾病相关的检查、化验报告单等病历资料（一年内住院资料

3、有效）身份证复印件、户口本复印件，近期一寸免冠照片。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99

4、%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic慢性病办理须知1、参合病人申请重症慢性病需要去病人户口所在地辖区卫生院或社区卫生服务中心领取申请表，申请重症慢性病需要出具以下申请材料：县级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明以及病人一年内的和所患疾病相关的检查、化验报告单等病历资料，病人的医疗卡、户口本、身份证复印件，近期一寸免冠照片。门诊慢病一年内不产生费用者需要重新鉴定，和住院共享一个封顶线，每人每年补偿（含住院补偿）不得超过当年度住院补偿封顶线。重症慢性病治疗用药和检查必须与所申报疾

5、病相符合严禁串换药品、搭车开药。报销流程参照定点医疗机构重症慢性病报销流程，要求当天结算即时结报。2、慢性病、特殊病种门诊费用在家庭账户资金、门诊统筹资金用完后纳入住院统筹基金支付范围，不设起付线，按比例补偿。慢性肾功能衰竭的透析治疗、血友病、艾滋病、甲状腺功能亢进的新农合政策范围内的门诊费用按80％的比例补偿；恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、重性精神病的新农合政策范围内的门诊费用按70％的比例补偿；Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿性）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）

6、、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、丙肝、强直性脊柱炎、癫痫病、苯丙酮尿症及系统性红斑狼疮的新农合政策范围内的门诊费用按60％的比例补偿。其他符合重大疾病门诊救治条件的，补偿政策按相关规定执行。汝州市新农合办公室咨询电话：0375-60511576051155theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalitye

7、valuationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic新农合慢性病申请条件及注意事项1、必须是2015年参加新农合的群众。2、必须是患有申请表上所列出的重症慢性疾病。3、有多种慢性病的患者只能申请申请表上所列出的疾病中的一种，以较重的疾病为主，多选作废。4、需要提供材料：县级及以

8、上医疗机构出具的疾病诊断证明和所患疾病相关的检查、化验报告单等病历资料（一年内住院资料有效）身份证复印件、户口本复印件，近期一寸免冠照片。5、慢性病、特殊病种门诊费用在家庭账户资金、门诊统筹资金用完后纳入住院统筹基金支付范围，不设起付线，按比例补偿。（就是说医疗