病人入院护理评估单 王皓

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1、病人入院护理评估单医院___华东医院__病人姓名____任素珍_病区__骨-7-15_床号___71530____住院号_____218830_____一般资料性别_女__年龄73岁_民族__汉_职业_退休__婚姻状况_已婚_文化程度__初中_入院诊断_____左胫腓骨骨折______入院日期___2012-07-12___入院方式：□步行□扶行□轮椅þ平车提供资料者___患者本人____主诉________摔倒至左小腿肿痛2小时__________简要病史：患者2小时前不慎摔倒致左小腿肿痛，活动不动。当时无头痛，头晕，无明显

2、恶心，呕吐症状出现，随即至我院就诊，摄片检查显示：左胫腓骨上段双骨折，左胫骨下段骨折。现患者为进一步手术治疗拟“左胫腓骨骨折”收住入院。重要既往史：11年曾行左股骨骨折内固定术。过敏史：þ无□有______________家族史：þ无□有_________________护理体检生命体征：T__37__℃P__78__次/分R__18__次/分BP__150/80_mmHg体重__平车___kg身高___平车__cm神志：þ清□嗜睡□烦躁□昏迷□其他___________________________语言沟通：þ正常□失语□

3、言语困难□不能评估□其他__________________四肢活动：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫þ其他__左下肢跛行__________吞咽：þ正常□困难视力：þ正常□近视□远视□失明□其他__________________________听力：þ正常□弱听□失聪□其他____________________________皮肤：þ完整□不完整（部位及大小）____________________________引流管：þ无□有_______________________________________________生活方

4、式饮食：þ普食□流质□半流质□禁食□特殊饮食：___________________睡眠：þ正常□失眠□辅助睡眠（药物）__________________________排尿方式：þ自行□失禁□留置导尿排便方式：þ正常□失禁□造口（部位）__________________________吸烟：þ无□偶尔□经常_______________________饮酒：þ无□偶尔□经常_______________________自理能力：完全依赖协助自理进食□þ□行走□þ□如厕□þ□上下床□þ□个人卫生□þ□theprovisio

5、nsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boile

6、rhydraulic住院病人护理程序单医院___华东医院__病区___骨-7-15_床号___71530____病人姓名____任素珍_日期时间____2012-07-12___日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期2012-07-1208.002012-07-1208.002012-07-1208.002012-07-1408.002012-07-1507：53在腰麻下行左胫腓骨骨折髓内钉术2012-07-1608.00知识缺乏:与疾病相关知识的缺乏疼痛：与骨折有关体液过多：与骨折有关焦虑：术前焦虑活动受限：与手

7、术有关使病人更好的了解病情缓解疼痛，不影响日常生活消除患者的腿部肿胀缓解焦虑，使患者以平和的心态面对手术能进行正常日常活动1.为病人介绍病室的环境.和疾病的知识1.评估疼痛的程度2.取舒适体位3.运用非药物疗法：心理护理和给与冰袋冷敷4.遵医嘱给与止痛药：西乐葆1.给与冰袋冷敷2.遵医嘱给与甘露醇脱水治疗1心理护理：解释手术方法，介绍主刀医生以及成功病例2.做好手术前的准备1.指导病人学会床上大小便2.指导患者进行功能锻炼目标完全达成：患者已了解目标部分达成：患者疼痛部分缓解目标部分达成：患者腿部肿胀部分消退目标部分达成：患

8、者焦虑部分缓解目标部分达成：患者可适当活动07-1207-1507-1807-15还未停止theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theu