病人入院护理评估单 王皓

《病人入院护理评估单 王皓》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

病人入院护理评估单医院___华东医院__病人姓名____任素珍_病区__骨-7-15_床号___71530____住院号_____218830_____一般资料性别_女__年龄73岁_民族__汉_职业_退休__婚姻状况_已婚_文化程度__初中_入院诊断_____左胫腓骨骨折______入院日期___2012-07-12___入院方式：□步行□扶行□轮椅þ平车提供资料者___患者本人____主诉________摔倒至左小腿肿痛2小时__________简要病史：患者2小时前不慎摔倒致左小腿肿痛，活动不动。当时无头痛，头晕，无明显恶心，呕吐症状出现，随即至我院就诊，摄片检查显示：左胫腓骨上段双骨折，左胫骨下段骨折。现患者为进一步手术治疗拟“左胫腓骨骨折”收住入院。重要既往史：11年曾行左股骨骨折内固定术。过敏史：þ无□有______________家族史：þ无□有_________________护理体检生命体征：T__37__℃P__78__次/分R__18__次/分BP__150/80_mmHg体重__平车___kg身高___平车__cm神志：þ清□嗜睡□烦躁□昏迷□其他___________________________语言沟通：þ正常□失语□言语困难□不能评估□其他__________________四肢活动：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫þ其他__左下肢跛行__________吞咽：þ正常□困难视力：þ正常□近视□远视□失明□其他__________________________听力：þ正常□弱听□失聪□其他____________________________皮肤：þ完整□不完整（部位及大小）____________________________引流管：þ无□有_______________________________________________生活方式饮食：þ普食□流质□半流质□禁食□特殊饮食：___________________睡眠：þ正常□失眠□辅助睡眠（药物）__________________________排尿方式：þ自行□失禁□留置导尿排便方式：þ正常□失禁□造口（部位）__________________________吸烟：þ无□偶尔□经常_______________________饮酒：þ无□偶尔□经常_______________________自理能力：完全依赖协助自理进食□þ□行走□þ□如厕□þ□上下床□þ□个人卫生□þ□theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic 住院病人护理程序单医院___华东医院__病区___骨-7-15_床号___71530____病人姓名____任素珍_日期时间____2012-07-12___日期护理诊断/问题预期目标护理措施护理评价停止日期2012-07-1208.002012-07-1208.002012-07-1208.002012-07-1408.002012-07-1507：53在腰麻下行左胫腓骨骨折髓内钉术2012-07-1608.00知识缺乏:与疾病相关知识的缺乏疼痛：与骨折有关体液过多：与骨折有关焦虑：术前焦虑活动受限：与手术有关使病人更好的了解病情缓解疼痛，不影响日常生活消除患者的腿部肿胀缓解焦虑，使患者以平和的心态面对手术能进行正常日常活动1.为病人介绍病室的环境.和疾病的知识1.评估疼痛的程度2.取舒适体位3.运用非药物疗法：心理护理和给与冰袋冷敷4.遵医嘱给与止痛药：西乐葆1.给与冰袋冷敷2.遵医嘱给与甘露醇脱水治疗1心理护理：解释手术方法，介绍主刀医生以及成功病例2.做好手术前的准备1.指导病人学会床上大小便2.指导患者进行功能锻炼目标完全达成：患者已了解目标部分达成：患者疼痛部分缓解目标部分达成：患者腿部肿胀部分消退目标部分达成：患者焦虑部分缓解目标部分达成：患者可适当活动07-1207-1507-1807-15还未停止theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic 2012-07-1608.002012-07-1520.002012-07-1708.00知识的缺乏：与术后恢复有关疼痛：与手术切口有关有出血和感染的危险对手术术后的功能锻炼有一定了解缓解病人由于手术切口带来的疼痛预防出血和感染3.告诉病人要定时翻身拍背预防长期卧床而引发的并发症1.完善术后的健康指导，包括饮食以及生活方面的注意事项，以及功能锻炼的方法。1.评估疼痛的程度2.取舒适体位3.运用非药物疗法：心理护理和给与冰袋冷敷4.遵医嘱给与止痛药：凯纷，强痛定1.注意观察生命体征，以及引流液的情况2.遵医嘱运用抗生素：罗氏芬3.做好导管的护理4.如果出现引流液量过大或者出现脓性液体，及时通知医生目标部分达成：患者能自行做些功能锻炼目标部分达成：患者疼痛部分缓解目标部分达成：患者没有明显感染和出血08-1007-2507-24theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic 健康指导术后护理1.心理护理由于胫腓骨骨折术后并发症较多尤其是开放骨折延迟愈合，给病人带来较重的思想负担，表现为悲观、焦虑情绪，应多关心体贴病人，促进康复。2饮食护理患者，要在饮食上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱佳，以刺激食欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。骨折患者可能需要补充锌、铁、锰等微量元素。因此，骨折早期适当补充这类元素，可能有利于愈合。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多；动物肝脏、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多；麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。骨折早期因忧思少动，气机郁滞，无力推动，患者常有大便秘结的症状，卧床病人更多见，宜多食含纤维多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。也可适当用些食疗方，以加快康复。3.一般护理⑴抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。⑵观察伤口渗血情况以及引流液的性质和量，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味。⑶伤口疼痛时可适当用止痛剂。健康教育1.小腿部肌肉丰富，骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室综合症的发生。向病人及家属介绍本征的发生机制、主要临床表现，特别强调其危害性，使他们提高警惕，以便能够早期发现征象，及时报告医护人员紧急处理，避免严重后果的发生。2.嘱病人将患肢放平，不能抬高，以免加重组织缺血；不能热敷或按摩，以免温度升高加快组织代谢。3.提醒病人在三个固定后要经常活动足趾，检查其背伸和趾屈情况，以判断腓总神经是否受压。让病人了解神经受压只需1小时即可造成麻痹，但及时解除压迫即可恢复，压迫6~12小时就可造成永久性的神经损害。4.宜高蛋白、高钙及高维生素饮食，以促进骨折愈合。5.功能锻炼扶拐下床活动患侧肢体全足底着地，防止摔倒。加强患肢膝、踝关节屈伸锻炼，如有踝关节功能障碍可行踝部旋转、斜坡练步等；踝关节僵硬者，可行踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等。6.复诊出院后3个月、6个月、1年复查X线片以了解骨折愈合情况。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic