张俊彩肺心病病例

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1、杞县康复中心病历记录姓名：张俊彩性别：男年龄：77岁床号：05住院号：201400101入院记录门诊号:住院号:医疗保险号:科别:内科病房:1床号:05内科住院病历（第1次）过敏史:无姓名:张俊彩性别:男年龄:77岁籍贯:河南省杞县职业:居民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.06.27.08:00现在住址:城关镇南关村邮编:475200病史采取日期2014.06.28.11:00联系人姓名:张俊彩与患者关系:本人病史叙述者:患者本人联系人住址:同现住地址电话:13569545518可靠程度:可靠节气：夏至主诉：间断咳嗽咳痰2

2、0年，再发加重1周。现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、高血压”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。既往史:患者平素有“高血压”病史10余年，无规律治疗至今。无规律治疗至今。患者否认无

3、肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女4人均体健。家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。体格检查T:38.5℃P:80次/分R:20次/分BP:180/100mmHglocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofw

4、hichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame杞县康复中心病历纸-3-杞县康复中心病历记录姓名：张俊彩性别：男年龄：77岁床号：05住院号：201400101发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5m

5、m；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统

6、查:生理反射存在，病理征未引出。辅助检查暂缺初步诊断：1、肺心病2、高血压病　代住院医师:主治医师：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame杞县康复中心病历纸-3-杞县康复中心

7、病历记录姓名：张俊彩性别：男年龄：77岁床号：05住院号：2014001012014、06、28、11:00首次病程记录张俊彩，男，77岁，居民，以“间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周”为主诉入院。20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病2、

8、高血压”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。入院查体:T:38.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:180/100mmHg，发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染