定期检测问卷-基线2014.3.4

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1、附录4定期检测人群健康状况调查表（基线）A、调查基本情况A01调查地点：A02调查时间：年月日A03调查对象编号：A04调查对象生日：年月日A05样本来源：①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募⑤其它(请注明)您好！我们是……疾控中心的工作人员，现在对您开展一项有关您个人健康的问卷调查。本调查主要了解您对艾滋病的认识以及有关行为和疾病感染的一些情况，用于制定和改进艾滋病健康教育和行为干预工作的策略和措施，同时我们也会为您提供一些针对性的指导和咨询。我们承诺：调查结果仅为改进工作所用，所有数据信

2、息将严格保密。您的真实回答对我们的调查非常重要，感谢您的理解和支持。B、一般情况B01年龄（周岁）B02与异性的婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省③外籍(跳至B05)B04民族族B05在本地居住时间①＜3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上B06文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B07职业①学生②教师③商业服务④医务人员⑤工人⑥农民⑦干部职员⑧家务及待业⑨其它（请注明）B08平均月收入元B09您认为您的性取向是？①同性恋②双性恋③异性恋④不确定C、知识、态度与心理C

3、01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以②不可以③不知道theprovisionsofelectricpowerconstructi

4、onengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulicC08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋

5、病的传播吗？①可以②不可以③不知道C09口交会传播艾滋病吗？①可能②不可能③不知道？C10得了性病更容易感染艾滋病？①可能②不可能③不知道？C11肛门性交被插入一方较插入方更容易感染艾滋病？①可能②不可能③不知道C12您认为当前男男性行为人群艾滋病流行严重吗？①很严重②比较严重③一般④不严重⑤不知道C13您感觉圈内（同志）文化崇尚/鼓励同性性行为坚持使用安全套吗？①崇尚/鼓励是主流②崇尚/鼓励不是主流③圈内不太关注这个问题C14您认为您有可能感染艾滋病吗？①可能性很大②可能性较大③有可能④可能性较小⑤不可能C15您认为您有可能感染性

6、病吗？①可能性很大②可能性较大③有可能④可能性较小⑤不可能C16您会为您的性取向感到苦恼吗？①很苦恼②比较苦恼③没什么苦恼④一点不苦恼C17您有向以下身边的圈外人说明/透露自己的性取向吗？（可多选）①家人②同事/同学③亲戚④朋友⑤其它（请注明）⑥没有向任何人透露C18当您在同志圈里遇到困难的时候，您会向圈外的哪些人求助？（可多选）①家人②同事/同学③亲戚④朋友⑤其它（请注明）⑥没有向圈外人求助C19近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、性生活等兴趣下降或丧失，觉得生活

7、没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）①没有②很轻③较轻④较重⑤极重C20近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）①极重②较重③较轻④很轻⑤没有C21近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）①没有②很轻③较轻④很轻⑤没有C22近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一项）①总是这样②多数时候如此③有时如此④很少如此⑤从不这样C23近一

8、周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）①没有②很少③较少④较多⑤很多C24您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）①很不满意②不大满意③过得去④比较满意⑤非常满意C25近一周来您是是否为了调整您的心理状态（