安徽省二级医院评审标准院感部分(2011版)

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1、三、医院感染管理与持续改进85检查情况及详细扣分记录⑴①根据《医院感染管理办法》和我省实施细则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。②医院感染管理核心制度包括：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医

2、院感染质量控制与考评制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度。③监控网单位必须按时完成省医院感染管理质量控制中心布置的相关监测（每季度上报监测资料和医院感染通讯）等任务，资料上报及时、准确。5（1）①检查医院感染管理科各种相关文件、制度、资料。无制度不得分，不全或过时扣1分。②抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况，一人次不了解，一处不落实扣1分。③未按时完成省监控网相关工作任务，缺1项扣2分。⑵①5⑵①theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysu

3、pervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic9三级网络齐全；各级管理组织职责明确，按要求开展活动并有活动记录。②设置独立的感染管理科（办公室），为一级科室。专职人员配备

4、：200-250张床位至少1人，500张床位以上不少于3人，1000张床位以上不少于5人；必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。③感染管理科有工作规划和年、季度工作计划及相应的工作总结。④医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等部门应承担控制医院感染相关工作职责并落实。⑤临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记录、未能履行职责，1项不符合要求扣1分。②查医院相关文件，未独立设置医院感染管理科扣2分，非一级科室扣1分，专职人员配备不合理扣1分。③感染管理科无工作规划、年、月工作计划和总结等一项扣1分。④提问或抽查相关职能部门负责人

5、控制医院感染工作职责，一人回答不出或一处未落实扣1分。⑤抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相关工作任务，缺1项扣1分。⑶①实行医院感染目标管理责任制，目标达标率≥90％；各类人员职责明确。②落实医院感染管理责任及责任追究制度。③医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。4（3）①医院感染科未建立目标管理责任制不得分，目标达标率＜90%、一人职责不明确扣1分。②无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。③查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所占比例不够扣1分。④按职能履行职责，一处不落实、一人无证扣1

6、分。⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。②医院感染的重点部门布局、工作流程合理，符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理办法》等要求，功能分区合理，标志明确。③重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。8（4）①查资料或记录，未参与审核扣2分；部分项目无审核意见扣1分。②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新生儿病房、导管室、消毒供应中心（室）以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分。theprovision

7、sofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boiler