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1、功能失调性子宫出血诊治中常见的困惑与误区徐 苓作者单位:中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院功能失调性子宫出血(简称功血)是妇产科门诊和急诊的常见病。指非传统概念的器质性病变引起的子宫出血。近年来,随着妇科内分泌研究的进展,对月经的调节有了进一步的认识。对功能性子宫出血诊治的要点是:(1)正确的诊断(异常出血的鉴别诊断、合理必要的检查项目)。(2)合理有效的止血。(3)止血后治疗方案的选择。以上3点看似简单,但是在临床上能做到“合理”、“正确”、“恰当”,仍存在不少问题。现就在功血诊治中常见的困惑与误区进行讨论分析,希望对临床医生有所帮助
2、。1 诊断方面的常见问题功能失调性子宫出血的诊断是排除法,即首先要排除各种生殖道和全身性的其他疾病,如生殖道肿瘤、炎症、损伤及血液病等;此外,还应排除妊娠相关问题及医源性出血。以下拟对进行出血原因的鉴别诊断过程中常见的几个问题进行讨论。111 末次月经史对功血鉴别诊断的价值 功血患者的月经常常不规则,但不规则的“月经”不一定是功血。正确询问和分析末次月经史对功血的鉴别诊断很重要,尤其对排除妊娠相关问题尤为重要。有些妊娠早期不规则出血使停经史显得很不明确,常常误诊为功血,所以一定要仔细询问末次出血的时间和特点。不仅如此,还要仔细询问前次出血的时间
3、和特点,出血量与以往的月经是否相同,以鉴定哪次是真正的末次月经,从而正确判断是功血还是妊娠早期不规则出血。当然,性生活史、避孕史以及妊娠试验将有助于最后确诊。112 未婚少女功血的鉴别诊断 青春期功血是妇科门诊的常见病,因绝大多数为未婚,无性生活史,一般不方便做盆腔内诊,往往直接用内分泌药物止血。对那些长期淋漓出血而反复用孕激素撤退法不能完全止血的患者,在排除血液系统疾病后应考虑做阴道检查,不要一味姑息下去,因为有可能是宫颈或阴道的赘生物甚至恶性肿瘤。通常未婚女子宫颈或阴道的肿瘤通过肛诊和经腹部超声往往不易发现。113 盆腔超声在功血鉴别诊断中
4、的应用及其价值 盆腔超声在妇产科中的应用是妇产科疾病诊断学上的划时代进步,它能无创地看到盆腔里的器官和肿物的位置、大小和内部质地,也是唯一的无创地了解宫腔内情况的检查方法。功血患者进行盆腔超声检查的目的是希望除外盆腔的器质性疾病。这种检查有助于查出子宫外的占位病变和妊娠相关问题,但对于与出血关系更密切的宫腔和子宫内膜病变却常常爱莫能助。这是因为当出血时,宫腔内会有血或血块,由于血或血块与子宫间界面密度的反差会在超声图像上反射出强回声光团或不规则回声,极易误诊为宫腔内器质性病变,进而错误地、过于积极地作出立即刮宫的决策。事实证明,在这种情况下所作
5、诊刮的结果绝大多数未能发现器质性病变。其结果,导致了一次过度治疗。 为使每项检查发挥其真正诊断价值,避免滥用,建议对正在有出血的患者行盆腔超声检查时应考虑以下几点:(1)若病史或其他辅助检查不支持妊娠相关问题或宫腔内器质性病变,盆腔超声检查不是出血患者的首选。可待血止后进行,以排除盆腔其他病变。若经内分泌方法不能止血,应参考盆腔超声的检查结果行诊断性刮宫。(2)若出血患者的盆腔超声检查结果报告了宫腔内强回声光团或不规则回声,应仔细询问超声检查时是否正在出血。如果是正值出血,可不急于行刮宫术,先用药物止血,止血不成功再考虑刮宫。114 性激素测
6、定在功血诊断中的价值 临床上实施的各种检查目的是为诊断和治疗作出临床决策提供有价值的依据。性激素测定对一些生殖内分泌疾病的诊断和鉴别诊断有十分重要locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame的意
7、义,主要用于闭经的诊断,当雌二醇(E2)低下时,进行卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)的测定是为对闭经的原因作出诊断,是卵巢性闭经(FSH、LH升高)还是下丘脑－垂体性闭经(FSH、LH正常或低下),或是有高泌乳素血症(PRL升高),作出闭经的诊断是为了判断预后和决定治疗方案。若临床有高雄激素表现可测定血睾酮(T)水平以排除是否有引起高雄激素血症的其他疾病如肾上腺疾病或分泌雄激素的肿瘤等。不是任何月经不调患者都必需测定性激素6项〔E2、孕酮(P)、LH、FSH、PRL、T〕。绝大多数功血有卵泡发育,只是无排卵,因此不缺
8、雌激素,只缺孕激素。对功血患者的性激素6项测定结果一般是除孕激素低下外,其他5项常常在正常范围。而孕激素低下正是意料之中的,无须测定也知道。如此分析,
