中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司

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1、中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司赔款划帐信息表被保险人身份证复印件正面粘贴处一、请将赔款划入以下帐号被保险人：开户银行：银行支行户名：帐号：联系电话：身份证号码：二、赔款汇入私人帐户（个人结算户）存折复印件（含户名、帐户的首页）粘贴处限于中国银行、中国工商银行存折复印件温馨提示：1.为保证您及时得到保险赔付金，请按上述要求，准确填写和粘贴，连同索赔资料尽快交到保险公司；2.收款人名称必须与帐号户名一致；3.存折复印件中的开户银行及帐号必须清晰。(需加盖学院公章).授权委托书中国太平洋人寿保险股份有限公司广

2、东分公司：我是学校学院年级专业班级名字现委托太平洋人寿保险公司广东分公司卢卉娟,为其办理本人的理赔手续，并全权代理。被保险人签名:日期：forthequalityofreviewsandreview.Article26threview(a)theCCRAcompliance,whethercopiesofchecks;(B)whetherdoubleinvestigation;(C)submissionofprogramcompliance,investigationorexaminationofwhetherv

3、iewsareclear;(D)theborrower,guarantorloans中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司学平险索赔资料粘贴单被保险人校园卡或学生证复印件(粘贴处)发票、出院诊断书(粘贴处)注：1、需退回发票的同学，请将发票原件订在病历上同时提供发票复印件贴在此处；2、疾病住院或意外住院同学请将出院诊断书贴在此处，意外门诊不用；forthequalityofreviewsandreview.Article26threview(a)theCCRAcompliance,whethercopiesof

4、checks;(B)whetherdoubleinvestigation;(C)submissionofprogramcompliance,investigationorexaminationofwhetherviewsareclear;(D)theborrower,guarantorloans广东分公司GuangdongBranch人身保险理赔申请书立案号：申请人：申请日期：申请人联系电话：地址：被保险人：与申请人关系：：保单号：投保险种：申请给付事项：身故给付残疾给付重大疾病伤害医疗住院医疗返

5、还保费豁免保费其他被保险人出险日期：被保险人出险地点：被保险人出险原因：被保险人出险经过：被保险人出险结果：如罹患疾病出险，请注明就诊时间：初次就诊医院：其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单号)授权与声明：1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。2、本人授权任何医疗机构、保险公司、警署、派出所、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如

6、实提供。3、本授权书之影印本亦属有效。4、由保险金转账所发生的一切纠纷，由受益人负责。注：申请人必须是被保险人本人、投保人(如被保险人为未成年人时)或受益人.被保险人签字：受益人/申请人签字：年月日备注：受理人：年月日forthequalityofreviewsandreview.Article26threview(a)theCCRAcompliance,whethercopiesofchecks;(B)whetherdoubleinvestigation;(C)submissionofprogramcompli

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