卫生单位医疗及业务质量管理考评表(医政处2010版院感)

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1、2010年市属医疗卫生单位综合目标考核内容（医院感染管理100分）考核单位：2010年月日类别分值检查方法与内容评分标准得分扣分原因组织制度管理51、建立健全医院感染管理组织、制度:查阅建立医院感染管理委员会及医院感染管理科的红头文件及16个核心制度。2、规范履行医院感染管理职责：查医务、护理医疗护理质量监督检查医院感染检查内容及分值。3、医院感染管理工作有总结与计划：总结内容有问题分析及整改措施，能体现持续性质量改建。1、查历史文件看组织建设与调整，未建立组织/未适时调整扣1分、未独立设置医院感染管理科扣1分、制度不健全少1个制度扣1分。2、一个部门未规范履行职责扣1分

2、，分值未达到卫生行政部门要求扣1分。3、工作总结未反映问题扣1分，无整改措施扣1分，未体现持续性质量改进扣1分医院感染监测管理101、规范开展医院感染病例监测：前瞻性监测100%、回顾性调查有原始记录、监测资料汇总、统计反馈。2、规范开展抗生素使用监测：抗生素使用率调查、围术期预防性使用抗菌药物调查。3、规范开展消毒灭菌效果监测：按省《实施<医院感染管理办法>细则》要求开展监测。4、规范开展环境卫生学监测：按省《实施<医院感染管理办法>细则》要求开展监测。5、规范开展目标性监测：按各级卫生行政部门要求开展泛耐药菌监测。6、流行暴发监测：按卫生部要求开展流暴监测，查过去3年

3、医院感染聚集性感染记录1、查现病历5份看医院感染调查表填写无表或缺漏项扣1分，无原始记录扣1分，未定期汇总统计扣1分。2、未开展抗生素使用调查、围术期预防性使用抗菌药物调查各扣1分。3、监测遗漏区域和项目各扣1分。4、监测遗漏区域和项目各扣1分，发生流行暴发未适时开展监测扣1分5、未制定泛耐药菌监测制度、职责，未开展泛耐药菌监测，未制定隔离预防措施各扣1分。6、未记录过去3年医院感染聚集性感染事件、无调查、无报告与处置各扣1分。培训教育管理101、法律法规培训：查卫生部六个新规范培训记录2、专职人员培训：有市级以上培训上岗证3、兼职监控人员培训：查医院感染监控技能培训内容

4、及记录4、进修实习人员培训：查医院感染管理知识培训内容及记录5、高危重点科室培训：查重点部门医院感染管理专项培训内容及记录6、各级各类医院工作人员医院感染知识培训：有内容、有记录、有试卷并与签名相符。1、未开展卫生部新颁规范宣传与培训扣1分。2、未参加市级以上专职人员培训1人扣1分3、未进行医院感染监测技能培训扣1分。4、未开展医院感染岗前培训扣1分。5、未开展重点部门医院感染管理专项知识培训扣1分。6、未对各级各类医院工作人员进行医院感染知识培训扣1分，抽查签名与试卷不符扣1分。otherstaffoftheCentre.Duringthewar,Zhuwastrans

5、ferredbacktoJiangxi,andDirectorofthenewOfficeinJingdezhen,JiangxiCommitteeSecretary.Startingin1939servedasrecorderoftheWestNorthOrganization,SecretaryoftheSpecialCommitteeAfterthevictoryofthelongMarch,hehasbeentheNorthwestOfficeoftheFederationofStateenterprisesMinister,ShenmufuguSARmissio

6、ns,DirectorofNingxiaCountypartyCommitteeSecretaryandrecorderoftheCountypartyCommitteeSecretary,Ministersand医院感染控制质量监督检查101、定期开展医院感染控制质量监督检查：有临床、医技科室医院感染控制质量监督检查计划、内容和记录。2、定期开展消毒药械有效证件监督检查：有消毒药械索证检查记录。3、采购部门消毒药械管理：制定统一采购、规范登记、质量验收、保管等制度。4、消毒药械保管规范：库房阴凉干燥通风良好，货架距地面≥20㎝、距墙壁≥5㎝、距屋顶≥50㎝5、使用科室管

7、理：使用科室规范消毒产品使用中、使用后的管理。1、无医院感染控制质量监督检查计划扣1分，未制定检查内容扣1分，无现场检查记录扣1分。2、医院感染管理科未按省《实施<医院感染管理办法>细则》要求开展消毒药械索证检查扣1分。3、采购部门未制定消毒药械相关管理制度扣1分。4、消毒药械保管不规范扣1分。5、医院感染管理科未对消毒产品使用中/使用后监督管理扣1分。无菌操作技术管理151、治疗室/换药室布局合理：三区明确，标志清楚，无菌物品专室或专柜存放。2、碘酒、酒精密闭保存、每周更换2次、容器同时灭菌。3、消毒物品/无菌物品一人一用一