2017年11月疑难病例讨论ppt课件

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1、2017年护理病例讨论NO级培训第四组2017年11月30日患者郭**,男,64岁,入院前4+小时车生车祸后致头部受创，感疼痛剧烈，伴头部出血，短暂性昏迷，当时无恶心、呕吐、大小便失禁。由当地医院救护车接至当地医院清创缝合后，通知我院急诊科接诊，急诊行头颅CT检查提示：双额叶多发血肿，少量蛛网膜下腔出血，后于2017年09月06日18时32分收入神经外科治疗。既往疾病史：既往有“高血压”病史5年，肺气肿病史6+曾住院治疗，否认重大病史，否认药物、食物过敏史。病例患者于2017年9月7日12:53突然意识加深，

2、BP下降至75/40mmHg，意识呈昏睡状，呼唤睁眼、自主呼吸，心率68次/分，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射灵敏。急诊行床旁彩超提示胸腔未见异常，腹腔积液，请普外科急会诊，床旁行腹腔穿刺，抽出黄色液体，测得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多组静脉通道大量补液，给予多巴胺升血压，静脉泵入胰岛素控制血糖，但休克不能完全纠正，经科室讨论后，给予输血纠正，于2017年9月7日22时35分输注O型阳性去白细胞红悬液4U，O型RH阳性冰冻血浆600ml，输血顺利完成，无不良反应，血压维持在124/82mmh

3、g左右，抢救成功。现目前患者BradenScale评分11分，跌倒/坠床评分3分，ADL评分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔闭式引流术。病情变化1该患者存在的最主要的护理问题、护理措施与预期目标？2在该病案中如何有效执行分级护理制度？3该病案中涉及哪些神经外科专科知识？（意识分类、GCS评分、瞳孔观察、肌力分级、脑膜刺激征、病理反射讨论的内容护理诊断1疼痛：头疼与颅内压增高及外伤有关。2脑组织灌注无效与颅内压增高、脑疝有关3感染：与外伤，慢支炎肺气肿有关4气体交换受损与意识及慢支炎肺气肿有关5营养失调

4、低于机体需要量与脑损伤后高代谢呕吐高热有关6躯体移动障碍与脑损伤后意识和机体功能障碍有关7废用综合征与疾病导致的长期卧床有关8潜在并发症脑疝心搏骤停猝死9有便秘的危险护理诊断护理目标1病人自述头疼减轻，舒适感增强。2病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害。3病人营养状况维持良好4病人未发生肢体挛缩畸形及功能障碍5病人未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。护理措施1一般护理2病情观察3预防颅内压增高4用药护理5心理护理6健康教育7并发症的护理8胸腔闭式引流的护理一一般护理1休息与环境保持病室

5、安静舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，注意头颅不要过屈或过伸，以免影响颈静脉回流。2给氧保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。3饮食与补液神清时给予普食，限制钠盐的摄入。4避免意外损伤加强生活护理，适当保护病人。5维持正常体温和防治感染高热使机体代谢增高，加重脑缺氧，应及时给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。二病情观察1意识状态意识状态的分类及格拉斯哥评分2生命体征急性颅内压增高早期病人的生命体征有“二慢一高”,即呼吸、脉搏减慢、血压升高3瞳孔4颅内压监控嗜睡意识模糊昏睡昏

6、迷最轻的意识障碍病理性倦睡可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡思维活动困难言语不连贯定向能力障碍浅昏迷深昏迷强刺激可被唤醒醒时答话模糊或答非所问意识障碍分类浅昏迷—意识大部分丧失，无自主动作，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。可有大小便失禁或潴留。深昏迷—意识完全丧失，对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅均反射消失，生命体征有明显改变，大小便失禁或潴留。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12~14分

7、轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。三预防颅内压增高1卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。2稳定情绪：避免病人情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。3保持呼吸道通畅4避免剧烈咳嗽和用力排便。5处理躁动和控制癫痫发作四用药护理及心理护理用药：1脱水剂：20％甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注完，脱水治疗期间准确记录出入量2糖皮质激素：地塞米松，治疗期间应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡3胰岛素：用药期间定时监测血糖，防止低

8、血糖心理：鼓励病人和家属说出其心理感受，帮助接受疾病带来的改变。介绍疾病有关的知识和治疗方案，消除疑虑和误解，指导学习康复知识和技能六健康教育1生活指导2康复训练3复诊指导七并发症的护理1，压疮：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥2，呼吸道感染：保持呼吸道通畅3，废用综合征：四肢关节保持功能位4，便秘5，颅内压增高和脑疝八胸腔闭式引流的护理1，保持管道密闭：更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流