2018年度“西安市十佳创新人物”申报书docx

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1、附件42018年度“西安市十佳创新人物”申报书申报人姓名从事研究的领域所在单位名称（盖章）推荐单位名称（盖章）单位地址邮编联系人手机申报日期年月日西安市科技局2018年制2018年度“西安市十佳创新人物”申报书（个人部分）一、基本情况姓名性别（贴照片处）2寸免冠照片民族党派出生年月出生地学历学位从事专业技术职称现任职务任职时间通讯地址联系电话（手机）主要事迹简介二、个人简历（受教育情况和工作简历）三、主要业绩1.企业家填：从企业家创业创新能力，推动企业科技创新的举措及其效果，对企业战略、产品结构、组织架构、营销模式等方面带来创造性改变等方面来阐述。2.国家和省市科技奖励获得者填：获奖成

2、果的实际应用情况，取得的经济和社会效益，未来发展趋势等。3.企业研发人员填：自己主持研发情况，自主知识产权情况，获得风投情况等（以上三个方面选择一个填写即可，如同时符合两项以上要求，可将内容整合成一部分填写）（限500字以内）近五年个人获得荣誉情况序号获奖时间获奖名称授奖部门123456个人拥有自主知识产权情况序号授予时间授予类型授予名称授予部门1234562018年度“西安市十佳创新人物”申报书（企业部分）一、基本情况企业名称（公章）企业性质注册地址所属行业办公（生产）地址通讯地址邮政编码E-mail传真法人代码网址成立时间注册经营期营业执照号注册资本是否高新技术企业法定代表人姓名职

3、务联系电话联系人姓名部门手机号经营范围主营：兼营：经营场地占地面积：平方米建筑面积：平方米自有：平方米自有：平方米租用：平方米租用：平方米注：企业性质填写企业注册类型（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他内资企业、外商及港、澳、台商投资企业）职工总数按文化程度分按技术职称分人博士硕士本科大专其它高级中级初级其它大专以上科技人员总数大专以上科技人员占职工总数的%专职从事科技开发人员人，占职工总数%其中博士硕士大学大专其它研发机构及研发队伍建设情况近三年是否有质量、环保、安全等处罚记录□有（何时由何机关作出何种处罚决定）□无二、近三年经营情

4、况单位：万元年总产值销售收入出口创汇利税自主创新产品销售收入占销售收入百分比科技开发投入经费占销售收入百分比缴税总额及增长率净利润及增长率总资产固定资产资产负债率年总产值销售收入出口创汇利税自主创新产品销售收入占销售收入百分比科技开发投入经费占销售收入百分比缴税总额及增长率净利润及增长率总资产固定资产资产负债率年总产值销售收入出口创汇利税自主创新产品销售收入占销售收入百分比科技开发投入经费占销售收入百分比缴税总额及增长率净利润及增长率总资产固定资产资产负债率三年累计总产值销售收入出口创汇利税自主创新产品销售收入占销售收入百分比科技开发投入经费占销售收入百分比缴税总额及增长率净利润及增长

5、率近三年总资产值增长率总销售增长率注：总资产值增长率＝1/2（第二年总资产额÷第一年总资产额＋第三年总资产额÷第二年总资产额）－1；总销售增长率＝1/2（第二年销售额÷第一年销售额＋第三年销售额÷第二年销售额）－1。四、企业近三年自主创新情况（1）知识产权状况专利情况年度专利申请量（件）专利授权量（件）总数发明专利实用新型外观设计总数发明专利实用新型外观设计累计版权集成电路设计专有权植物新品种序号名称年度12345注：此栏可另加附页。商标权序号名称年度12345注：此栏可另加附页。（2）开发新产品（成果）情况序号新产品（成果）名称开发方式投产时间经济效益（万元）备注销售收入税金利润出口

6、创汇12345合计——注：1、此栏可另加附页；2、农业类企业请在备注中注明品种审定部门及时间；3、开发方式请注明a、自行开发b、合作开发c、技术转让d、其他。（3）企业获市级以上科技奖励获奖情况序号获奖名称获奖时间授奖部门12345注：此栏可另加附页。（4）市级以上部门支持情况序号项目名称支持经费执行时间批准部门12345注：此栏可另加附页。五、责任声明审核意见：（限300字）声明：本单位保证所推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。单位（盖

7、章）年月日六、推荐单位意见推荐意见：（限300字）声明：本单位保证所推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。推荐单位（盖章）年月日填表说明：1．表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。2．表中栏目没有的内容的一律填“无”。3．推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。确认申报材料属实后，写明推荐