肺炎病例分析讨论吸入性肺炎患者的抗感染治疗

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1、一例吸入性肺炎患者的抗感染治疗合理性分析病人资料患者：男，90岁体重：44kg血肌酐：88.70umol/L肌酐清除率：30.45ml/min住院时间：2014年12月3日～2014年12月19日住院治疗共计16天主诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日个人史：否认烟、酒史现病史：因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出现气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部感染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症状缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。既往史曾行“脂溢性角化痣”切除。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，

2、否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。否认药物过敏史辅助检查血常规：白细胞9.85×109/L，中性粒细胞百分数88.4%肝功能正常胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影，提示双肺感染。体温：37.5℃入院诊断：1.吸入性肺炎2.右侧自发性气胸3.喉梗阻气管切开术后4.声带麻痹抗感染治疗方案：治疗药物给药途径频次时间备注莫西沙星注射液20mlivgttQD2014/12/3-2014/12/10（治疗7天）咳嗽，白痰，NEU%：88.4%WBC：9.85×109/LT37.5℃入院第3天WBC6.21×109/L，NEU%：81.5%，C-反应蛋36.5mg/L亚胺培南西司他丁钠

3、1givgttbid2014/12/11-2014/12/17（治疗7天）黄痰，WBC：9.81×109/LNEU%：86.2%T38.3℃C-反应蛋72.9mg/L莫西沙星片poqd2014/12/18-2014/12/19T36.5℃，WBC6.32×109/LNEU%：61.7%C-反应蛋14mg/L入院第3天（12.6）患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。体温：36.6℃痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革兰阳性球菌；血常规示：白细胞6.21×109/L，中性粒细胞百分数81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。入院第7天（12.10）患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。体

4、温：38.3℃血常规示：白细胞9.81×109/L、中性粒细胞百分数86.2%、C-反应蛋白36.5mg/L、白细胞介素-6104.1pg/ml。胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比较无明显变化。用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液改为注射用亚胺培南西司他丁钠同时给予安置胃管。入院第15天（12.17）咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5℃血常规示：白细胞6.32×109/L中性粒细胞百分数61.7%、C-反应蛋白14mg/L用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠改为口服盐酸莫西沙星片12.19好转出院治疗过程1.初始方案选择是否合理？2.患者病情恶化的原

5、因？3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？12.3初始治疗方案：莫西沙星注射液体温：37.5℃咳嗽、咳白色粘痰双肺可闻及散在湿啰音。入院时白细胞计数、中性粒细胞升高胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感染。诊断吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染5.AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)分析：对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺

6、酮类药物。-社区获得性肺炎诊断和治疗指南分析：解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐治疗方案治疗方法及说明首选方案备选方案吸入性肺炎+/-肺脓肿90例患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，米氏链球菌16%，肺炎克雷伯杆菌25%等哌拉西林他唑巴坦3.375gIVq6h头孢曲松1givqd+甲硝唑500mgivq6h或1givq12h治疗方案的根据是90例患者经胸壁针吸培养的细菌学资料。肺炎克雷伯杆菌所占比率较高。莫西沙星400mgIV或poqd范洪伟，吕伟等.热病桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版）莫西沙星哌拉西林他唑巴坦清除部位35%肾,60%胆汁68%肾/80%肾半衰期（

7、小时）120.7~1.2肾功能不全不需调整调整蛋白结合率45%30%抗菌谱G-杆菌，G+球菌，厌氧菌，非典型病原菌G-杆菌，G+球菌，厌氧菌常用量0.4g/次，1次/日3.375g/次，q8~6H分析：血肌酐：88.70umol/L肌酐清除率：30.45ml/min莫西沙星具有抗菌谱广，有肺部组织浓度高、最低抑菌浓度低。对肾功能受损的病人(包括肌酐清除率≤30ml/min)的患者无需调整剂量。其属于浓度依赖性抗菌药物。半