俯卧位通气ppt课件

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1、俯卧位通气贵阳市第四人民医院重症医学科姚旗概念俯卧位通气(PronePositionventilation,PPV)是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位通气俯卧位通气翻身床1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又

2、受到人们重视。在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变ARDS概念肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症弥漫性肺损伤肺微循环障碍基本病理生理改变危险因素直接因素(肺内ARDS)间接因素(肺外ARDS)肺或胸部挫伤败

3、血症，脓毒症误吸严重的非胸部创伤淹溺休克严重肺部感染大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎氧中毒药物过量脂肪栓塞体外循环肺移植再灌注损伤DICARDS柏林定义轻度中度重度起病急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征低氧血症使用PEEP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP≥5PaO2/FiO2≤200使用PEEP≥10PaO2/FiO2≤100with水肿原因不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭影像学改变双肺斑片影双肺斑片影斑片影累及3/4肺区*ARDS治疗1.氧疗推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)治疗目的是改善低氧血症，PaO

4、2>60~80mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段ARDS治疗2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV推荐意见4：合并免疫功能低下的AR

5、DS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)ARDS治疗推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气NIV禁忌症①神志不清②血流动力学不稳定③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术⑥危及生命的低氧血症ARDS治疗3.有创机械通气(1)机械通气

6、的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)气管插管和有创机械通气优点有效地改善低氧血症降低呼吸功缓解呼吸窘迫改善全身缺氧防止肺外器官功能损害ARDS治疗(2)肺保护性通气推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O(推荐级别：B级)由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（10~15ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤ARDS治疗(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)充分复张ARD

7、S塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好肺复张手法可能影响患者的循环状态ARDS“六步法”机械通气策略基础通气小潮气量肺保护通气，Vt6ml/kg步骤1测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2