护理139页ppt课件

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1、HemodynamicsintheICU刘丽平兰州大学第一医院重症医学科TwoPumpsinseriesPVR160SVR12005mmHg25/10mmHg8mmHg120/80mmHg内容休克血流动力学的基础有创监测ABP在ICU的应用CVP在ICU的应用SWAN-GANS在ICU的应用PICCO在ICU的应用无创监测休克的分类根据病因：多达13类治疗以纠正病因为重点根据血流动力学特点分4类治疗以循环功能支持为重点休克的分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克心源性休克基本机制：泵功能衰竭包括：心肌梗塞心律失常心力衰竭分布性休克基本机制：血管舒缩调节异常包括：容量血管扩张（神

2、经性、药物性）动—静脉短路开放（感染性）分布性休克的特殊性心输出量正常或增高氧输送正常或增高组织器官的血流量正常或增高以感染性休克为代表如其他类型休克病程迁移，可以向分布性休克发展感染性休克的诊断临床上有明确的感染灶有SIRS的存在收缩压低于90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍可能发现血培养有致病微生物生长全身炎性反应综合征（SIRS)符合下列两项或两项以上：T＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸频率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg血白细胞＞12000/m

3、m3,或＜4000/mm3，或幼稚型细胞＞10%感染、SIRS与脓毒症关系感染性休克的血流动力学特点体循环阻力下降心输出量正常或增加肺循环阻力增加心率改变梗阻性休克基本机制：血流主要的通路受阻包括：肺动脉栓塞心包填塞心瓣膜狭窄或腔静脉狭窄机械通气、气胸等血流动力学监测的目的维持组织器官灌注和血流动力学稳定——危重病人全身稳定的核心、基石血流动力学不稳定的评估——及时发现异常环节指导血流动力学支持治疗——实现滴定式治疗血流动力学的理论基础Starling定律ABC理论氧输送监测血流动力学最佳（CVP、CO、后负荷）液体复苏“金三角”Frank-starling定理心肌纤维初长度(心室前负荷

4、)是心肌收缩力的函数CO心肌纤维初长度R/LVEDVR/LVEDP－心脏外压力和顺应性PAWP条件：心脏外压力0顺应性正常Starling定律ABC理论●●●●ABCD心功能曲线与液体复苏CVP(mmHg)CO(L/min)CVP(mmHg)CO(L/min)102030肺水肿低心排ABD扩容强心减轻后负荷目标心衰CSepticshock血流动力学药物药物受体作用机制多巴胺D1，D2,α,βC,I，血管收缩多巴酚丁胺β1,β2C,I，血管扩张去甲肾上腺素α1,β1,β2血管收缩，C,I影响内脏灌注米力农磷酸二酯酶抑制剂C,I，血管扩张降低PVR、SVR肾上腺素β1,β2,α1,

5、C,I，血管收缩VasopressionV1(血管)，V2(肾脏)血管收缩（儿茶酚胺反应差时）左西孟坦肌钙蛋白C对钙敏感性C，耗氧量不增加CritCareMed2003;31:1659–1667心功能障碍：收缩功能障碍：强心舒张功能障碍（顺应性差）：硝酸甘油后负荷高---硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔氧输送监测DO2=10×CI×CaO2CaO2=1.34×Hb×SaO2+0.003×PaO2VO2=10×Ca-vO2×CIO2ER=Ca-vO2/CaO2决定氧输送的关键因素DO2=CaO2×COCaO2=(1.34×Hb×SaO2)+(0.003×PaO2)DO2=1.34×Hb×SaO2

6、×CO×10HB的质量氧解离曲线心功能正性肌力药物输血液体复苏吸氧，呼吸机COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2-SvO2)×10VO2=O2ER×DO2DO2=1.34×Hb×SaO2×CO×10血流动力学最佳最佳CVP最佳CO最佳血压最终目的：最佳灌注容量复苏“三角”LactateCVPFluidResponse新的血流动力学监测方法及理论如何预测对液体疗法有好的应答很有临床价值（反应性、耐受性）。传统上CVP和PAWP这些静态指标，PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP动态指标在预测ICU患者对液体应答方面明显优于静态指标

7、。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263Michardetal.CHEST2002;121:2000-2008容量反应性CVP容量负荷试验后2-5原则PAWP容量负荷试验后3-7原则CO/CI容量负荷试验后CO/CI的增加即△CO/CI较容量负荷试验前大于5%为有反应SV/SVI容量负荷试验后SV/SVI的增加即△SV/SVI较容量负荷试验前大于5%为有反应SVV/SPV/PPV大于10%对容量负荷