神经内科专科疾病分级护理标准要点

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1、专　　　　　科　　　　　疾　　　　　病　　　　　分　　　　　级　　　　　护　　　　　理　　　　　标　　　　　准神经内科2015年6月第3次修订15-15-目录第一章中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014）第二章科室专科疾病分级护理标准第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）第二节出血性脑血管疾病分级护理标准（脑出血/蛛网膜下腔出血）第三节中枢神经系统感染性疾病分级护理标准（病毒性脑炎/化脓性脑膜炎）第四节面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准第五节

2、癫痫分级护理标准第六节重症肌无力分级护理标准第七节格林-巴利分级护理标准第八节帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准15-15-第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）【特级护理】一、分级依据1．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2．病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5.观察各

3、种管路的引流情况。三、护理措施1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。2.每15分钟~30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。4.患者若收缩压高于160mmHg，低于100mmH

4、g，应立即报告医生给予处理。5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（

5、4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理15-15-，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。（5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察

6、鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否

7、需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。四、记录要点1．书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2．记录内容：（1）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2）意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3)皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）

8、、采取保护皮肤措施（翻身、叩背、气垫床等）(4)吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）（6）患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7）记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8）15-15-监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日4次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温