丙型肝炎病例流行病学个案调查表

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1、丙型肝炎病例流行病学个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、姓名：户主姓名：家庭住址：2、性别：(1)男(2)女□3、出生日期：年月日□□/□□/□□4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他□5、首次就诊日期年月日□□/□□/□□6、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级□7、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□丙肝病毒感染标志：(1)HCRRNA阳性(2)抗－HCV阳性□或□11、本次发病前是

2、否是丙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况(发病前2个月内)1.发病前2月内是否接触过丙肝患者(0)无(1)有□2、手术(0)无(1)有□何种手术：手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□3、受血史(0)无(1)有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□4、献血史：(0)无(1)有□献血次数：次□献血单位：献血类

3、型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详□（二）家庭接触情况家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□共用牙刷：(0)无(1)有□共用刷牙杯：(0)无(1)有□调查者调查日期年月日