发热待查讨论病历课件

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1、发热病历分析呼吸科患者主因发热20天余于2016-3-29入院。患者老年男性，68岁，农民，长期牧羊史，20余天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰，易咳出，就诊于“元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核，于当地诊所给予“头孢曲松”治疗18天，仍间断发热。2天前就诊于“元氏县中医院”，查血常规示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉43mm/H，就诊于“元氏县医院”，查胸部CT：陈旧性结核，慢支，肺气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，给予“炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统诊疗

2、就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。患者自发病来精神饮食可，无明显体重减轻。第一例初步诊断：1、发热原因待查2、陈旧性肺结核给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）、清热解毒（喜炎平）、抑酸（兰索拉唑）、解热镇痛（萘普生）、补充电解质（10%氯化钠）等综合治疗。第一次住院情况患者右下腹压痛，给予查下腹部、盆腔CT示：1.胆囊结石。2.左侧肾上腺占位性病变，建议CT增强检查。3.双肾多发囊肿。4.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变（2016-3-29）。查PPD（-）。抗核抗体、ANCA阴性，PCT0.20ng/ml，。白细胞人工分类：中性杆状粒细胞14%，分叶核74%，单核细胞5%，

3、淋巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大小不一。可见成堆血小板。经治疗后1周患者仍有发热，复查胸部CT示：1.右肺上叶陈旧性结核。2.双侧肺气肿，并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸腺区占位性病变，建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略肥厚（2016-4-3）。第一次住院情况患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化，其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.

4、淋巴转移？建议穿刺活检（2016-4-5）。给予进一步查腹股沟淋巴结病理示：腹股沟淋巴结反应性增生。第一次住院情况诊断可能：1.淋巴结核（PPD阴性）；2.组织细胞性坏死性淋巴结炎（自限性、年轻女性，可发热时间长，激素敏感）；3.淋巴瘤（待骨穿结果）4.Castleman病（巨大淋巴结增生）（良性增生，低热盗汗激素敏感）5.淋巴转移待穿刺活检结果1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿大）2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组等3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲

5、泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现发热，故除外。给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。第一次住院情况患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中长期养羊史遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏力，临床不符！此为患者第一阶段诊断结束！第一次住院情况12患者于家中口服抗布氏杆菌病药物（美满霉素，左氧氟沙星）治疗1月仍有发热，体温每日波动于38.5℃遂于2016-5-1

6、2再次入院。患者明显消瘦，体重减轻约10公斤。初步诊断：1.发热原因待查2.陈旧性肺结核3.电解质紊乱低钠低氯血症4.低蛋白血症5.贫血6.胆囊结石7.慢性非萎缩性胃炎8.霉菌性食管炎？但是预感此病人肿瘤可能性大！且恶性程度较高！第二次住院情况13入院后复查胸部、全腹CT示：1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节，部分其内有坏死，病变较前增大；右肺下叶小结节，较前略增大；新增右侧第5后肋软组织肿块形成，邻近肋骨骨质破坏；左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质破坏；对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变（布病？少见细菌感染？致病真菌

7、里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）。2.右肺上叶陈旧性结核；双侧肺气肿，并肺大泡形成；双肺间质改变。3.心包少量积液。4.双侧胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性（2016-5-12）。第二次住院情况15骨盆MRI示：左侧髂骨旁软组织肿块，邻近髂骨骨质吸收；髂臼骨质异常信号；左