xxx 发热待查 大病历

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1、Xx大学xx医院非手术科室住院志住院号：姓名xxx性别女年龄27岁民族汉族出生地武汉籍贯湖北婚姻状况已婚工作单位及电话：xxxxxx职业：军人家庭住址及电话：xxxxxxx电话：xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx联系人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx入院日期2011.9.28记录日期2011.9.28病史陈述者：xxxxx与患者关系：本人主诉：发热2日余现病史：患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详）”和“左氧氟沙星”

2、治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查WBC15.1G/l，GRA%84.5%，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。既往史：平素健康状况2：1良好2一般3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状2：1无2有2007年有急性支气管炎病史，现未发作循环系统症状1：1无2有消化系统症状2：1无2有2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿

3、系统症状1：1无2有第1页血液系统症状1：1无2有内分泌代谢症状1：1无2有2010年有诊断为妊娠性糖尿病，控制饮食后缓解，未行进一步检查。神经精神症状1：1无2有生殖系统症状1：1无2有运动系统症状1：1无2有传染病史1：1无2有其他无预防接种史3：1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术2：1无2有手术名称及时间：2010年4月扁桃体摘除术，2011年3月行剖腹产外伤1：1无2有外伤情况及时间：输血史1：1无2有：1全血2血浆3成份输血血型未查输血时间输血反应1：1无2有临床表现药物过敏史2：1无2有3不详过敏药物名称庆大霉素阿奇霉素临床表现庆大霉素：口吐白沫

4、，阿奇霉素：四肢抽搐，低钾。个人史：经常居留地：xxxxx地方病地区居住史：无吸烟史1：1无2有平均支/日，时间年戒烟：1否2是时间饮酒史1：1无2有平均两/日，时间年戒酒：1否2是时间毒品接触史1：1无2有毒品名称时间其他无婚育史：女性患者结婚年龄25岁妊娠1次产1次配偶健康状况：11良2差1、自然生产2、手术产√3、自然流产4、人工流产5、早产√6、死产。月经史：初潮年龄14岁经期3天末次月经2011年9月23日周期28天绝经时间年月日经量2：1少2正常3多痛经1：1无2有经期不规则1：1无2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父:健在患病名称原

5、发性高血压母:健在患病名称无其他：无以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温37.0℃脉搏78次/1（1规则2不规则1）呼吸18次/分1（1规则2不规则1）血压120/80mmHg一般情况：发育1：1正常2不良3超常营养1：1良好2中等3不良4恶病质表情2：1自如2其他痛苦检查合作2：1是2否体型2：1无力型2正力型3超力型步态1：1正常2不正常体位1：1自动体位2被动体位3强迫体位神志1：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄皮肤、粘膜：色泽1：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着皮疹类型及分布：无第2页皮下出血类

6、型及分布：无肝掌1：1无2有蜘蛛痣1：1无2有部位：其他：无淋巴结：浅表淋巴结肿大1：1无2有描述：头部：头发分布1：1正常2异常描述其他无眼：眼睑无水肿结膜无充血突眼无巩膜无黄染角膜无异常瞳孔1：1等大等圆2不等（左2mm，右2mm）瞳孔对光反射1：1正常2迟钝（左右）3消失其他：无耳：耳廓1：1正常2畸型3其它外耳道分泌物1：1无2有（左右性质）乳突压痛1：1无2有（左右）听力障碍1：1无2有描述鼻：鼻翼扇动1：1无2有分泌物1：1无2有性状副鼻窦压痛1：1无2有部位口腔：唇无紫绀粘膜无破溃舌伸舌居中扁桃体已摘除咽充血齿无龋齿颈部：颈项强直1：1无2有下颌距胸骨

7、0横指颈动脉1：1搏动正常2搏动增强3搏动减弱颈动脉杂音1：1无2有描述颈静脉1：1正常2充盈3怒张肝颈静脉回流征1：1阴性2阳性气管1：1正中2偏移（左右）甲状腺1：1正常2肿大描述血管杂音1：1无2有描述胸部：胸廓1：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左右心前区）胸廓挤压试验1：1阴性2阳性乳房1：1正常2异常胸骨叩痛1：1无2有肺：视诊：呼吸运动1：1正常2异常触诊：语颤1：1正常2异常胸膜摩擦感1：1无2有（左右）皮下捻发感1：1无2有部位叩诊1：1正常清音2异常听诊：呼吸音2：1正常2异常双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音心：视诊：心尖搏动11正常2未见3增强4