如何正确书写护理_ 副本ppt课件

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1、如何正确书写护理文书霍邱二院护理部一、概述二、意义三、基本要求四、护理电子病历使用安全五、具体要求（一）体温单﹙生命体征观察单﹚（二）医嘱单（三）评估单（四）护理记录单（五）健康教育单一.护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。二.护理文书书写意义1.是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.是医疗文书的重要组成部分。3.是护患纠纷判定法律责任的重要佐证.4.是护理质量的重要内容。5.是护理教研的重要资料。三.基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书应当使用中文、通用的外文缩写。2、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体

2、、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。3.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业资格的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红笔书写，签于书写者的左侧。4.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。5.书写过程中出现错字时，能修改的及时修改，对已打印出的应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。6．因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后

3、6小时内及时据时补记，并注明抢救完成时间和补计时间。7.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。8、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。用红笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数连续书写14天。3.40～42℃之间记录：用红笔纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转科由转入科室填写，转科或搬

4、床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。入院、死亡记录时间要精确到分钟。如入院于15时28分，死亡于9时13分4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15：00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7：00，15：00，19：00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3：00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达

5、到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,处理措施书写在护理记录单上。5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制：（1）体温曲线的绘制：①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。③体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“

6、外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7：00，15：00）。临时外出回病房后一定要补测。（2）脉搏、心率曲线的绘制：①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。④使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”外加圆圈表示，相邻心率用红线相连。（3）呼吸曲线的绘制：①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。②使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”外加圆圈表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。③如呼吸与体温重叠，则先画体温

7、，再将呼吸用蓝圈画于其外。（4）血压曲线的绘制收缩压“∧”，舒张压“Ⅴ”标示，两次血压之间用蓝线相连。（5）疼痛曲线的绘制疼痛是自我感觉，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度：1.0度：不痛；2.Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；3.Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药；4.Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛；5.Ⅳ度：严重痛，持