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时间:2019-07-04
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1、如何正确书写护理文书霍邱二院护理部一、概述二、意义三、基本要求四、护理电子病历使用安全五、具体要求(一)体温单﹙生命体征观察单﹚(二)医嘱单(三)评估单(四)护理记录单(五)健康教育单一.护理文书是护士对病人的病情变化,治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。二.护理文书书写意义1.是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.是医疗文书的重要组成部分。3.是护患纠纷判定法律责任的重要佐证.4.是护理质量的重要内容。5.是护理教研的重要资料。三.基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时
2、、完整、规范。护理文书应当使用中文、通用的外文缩写。2、护理文书书写应当规范使用医学术语,字体、型号统一,表述准确,语句通顺,标点正确。3.护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业资格的护士书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红笔书写,签于书写者的左侧。4.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。5.书写过程中出现错字时,能修改的及时修改,对已打印出的应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修改者用红
3、色笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。6.因抢救危重病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内及时据时补记,并注明抢救完成时间和补计时间。7.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,具体到分钟。8、护理文书一律使用A4纸张打印,打印清晰。四、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码2、护士须经过培训方可从事护理电子病历录入3、录入护理电子病历必须使用本
4、人的工号和密码登录4、体温单、护理记录单等护理文书曼也打印5、如遇患者需复印病历,必须经科主任同意,护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录,可以续写。6、护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长保管好本人工号密码,避免泄露。-(一)体温单﹙生命体征观察单﹚-用于记录住院病人T、P、R、BP及各种相关数据,为医疗护理提供病人最基本的信息。各医院可选择其中之一。1.体温单为表格式,内容包括:楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后
5、日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。2.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。五、具体要求用红笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第1天,依次填写直至14天为止。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:1 2 3 4 5/Ⅱ 6/l 7/2 8
6、/3 9/4(用红笔),更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数连续书写14天。3.40~42℃之间记录:用红笔纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转科由转入科室填写,转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号,并用括号表示。入院、死亡记录时间要精确到分钟。如入院于15时28分,死亡于9时13分4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00,15:00),连续3天,体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日
7、测体温、脉搏、呼吸3次(7:00,15:00,19:00);体温达到38.5℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(至少每日5次,若23:00体温在38.5℃以下,3:00可以不测),至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次,恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,处理措施书写在护理记录单上。5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制:(1)体温曲线的绘制:①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示,腋温用“×”表示,肛温用“O”表示
8、,两次体温之间用蓝线相连。②物理降温或药物降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“O”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。降温后,若体温不降或上升者,可不绘制降温体温,在护理记录中作相应的记录。③体温不升,低于35℃者,在35℃处用蓝笔写“不升”。④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连,每天最多写2次外出(7:00
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