教你如何正确书写病例.ppt

《教你如何正确书写病例.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、诊断步骤与病历书写疾病诊断的步骤1.资料的搜集2.分析综合、得出初步诊断3.验证或修正诊断临床思维方法概要现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态的观点建立诊断思维的基本原则1、实事求是的原则2、最好能用一个诊断来解释全部临床现象3、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。4、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，5、首先考虑可治的疾病6、简化思维程序的原则完整诊断的内容包括：1、病因诊断；2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）；3、病理生理诊断；4、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的

2、病5、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病例一：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）2.慢性扁桃体炎（双侧）例二：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病4.肺性脑病5.龋齿病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。二、病案书写的要求和注意事项1、客观真实反映病情2、格式要规范3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确4、书写要全面病案书写的内容及格式入院记录、入院病历、门诊病历

3、、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。入院病历（大写占二行）姓名性别年龄职业（工种）住址婚姻籍贯（省、市、县民族入院日期记录日期病史叙述者主诉:----------------------现病史:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4、--------------------------------.过去史:-----------------------------------------------------------个人史:----------------------------------------------------.家族史:---------------------.体格检查体温脉搏呼吸血压一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅眼耳鼻口颈部胸部肺脏视诊触诊叩诊听诊心脏视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨

5、擦感。叩诊　浊音界听诊右侧(cm)肋间左侧(cm)ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线厘米腹部视诊触诊叩诊听诊肛门外生殖器脊柱与四肢神经系统实验室检查摘要拟诊讨论诊疗计划初步诊断1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病住院医师/实习医师签名